Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE - Point de vue sur les communications d’une séance virtuelle de la série Doctors’ Lounge du district 11 de l’OMA – L’effet Semmelweis sur les faits et données concernant la COVID-19 Et sur un article publié dans une revue avec comité de lecture : American Journal of Therapeutics, April 30, 2021:28:e299-e318.

Toronto, Ontario / 10 mai 2021

Auteur invité :

Pierre Kory, MD, MPA

Spécialiste en pneumologie et en soins critiques
Président et médecin chef de la
Front Line COVID-19 Critical Care Alliance
Ancien professeur agrégé et
chef du Département de soins critiques,
University of Wisconsin,
Madison, Wisconsin, États-Unis

Introduction

Le traitement ambulatoire précoce est aujourd’hui la pierre angulaire de la médecine familiale. Ce précepte s’applique à toute affection potentiellement évolutive, la COVID-19 n’y faisant pas exception. Avec la publication d’un panorama complet d’études issues de la recherche fondamentale, translationnelle et clinique à l’appui d’un nouveau protocole de traitement ambulatoire précoce de la COVID-19, les médecins disposent maintenant d’un modèle de soins officiel qui les aidera à réduire au minimum le risque d’aggravation de la maladie, d’hospitalisation et d’évolution mortelle ou, sinon, vers le risque de persistance à long terme d’un cortège de symptômes résiduels parfois aussi débilitants que la phase aiguë de la maladie. Les données étayant ce nouveau protocole sont irréfutables et, pour la première fois, médecins et patients peuvent enfin accueillir un message d’espoir dans la lutte contre cette infection diabolique. Pour en savoir plus sur le nouveau protocole et sur la façon de l’appliquer, les médecins du Canada peuvent compter sur le soutien continu de la Front Line COVID-19 Critical Care Alliance : https://covid19criticalcare.com/.

Jamais dans l’histoire de la médecine moderne a-t-on demandé aux médecins de faire si peu pour un si grand nombre de personnes. Retour à la maison et quarantaine volontaire pendant 14 jours sont les seules recommandations que l’on donne au patient  paucisymptomatique ou asymptomatique testé positif au SARS-CoV-2. Seule l’apparition d’une dyspnée permet au patient de mettre les pieds à l’hôpital et de recevoir le traitement de référence – une oxygénothérapie – et, si la maladie devient sévère, une corticothérapie typiquement administrée à une dose insuffisante et de trop brève durée pour infléchir significativement le cours de la maladie. D’autres médicaments très coûteux, comme le remdésivir, ne sont tout simplement pas de taille dans la lutte contre la COVID-19.

Cette approche axée sur l’inaction est non seulement inadmissible, mais elle va à l’encontre d’un nombre incalculable de données à l’appui des mesures qui pourraient traiter efficacement les patients ambulatoires atteints de COVID-19 et ainsi couper court à l’infection. En mars 2020, Paul Marik, MD, professeur titulaire d’une chaire de médecine, Eastern Virginia Medical School, à Norfolk, en Virginie, a fondé l’Alliance Front Line COVID-19 Critical Care (FLCCC). En collaboration avec le D^r Marik, Umberto Meduri, MD, professeur titulaire de médecine, University of Tennessee Health Sciences Center, à Memphis; Joseph Varon, MD, professeur titulaire, soins aigus et continus, United Memorial Medical Center, à Houston, au Texas; José Iglesias, DO, professeur agrégé, Hackensack Meridian School of Medicine at Seton Hall, à Neptune, au New Jersey, et moi-même, président et médecin chef de l’Alliance FLCCC, nous sommes penchés sur la littérature scientifique et les données cliniques afin d’élaborer un protocole de traitement conçu expressément pour combattre la COVID-19.

De ces données émerge principalement l’ivermectine, un antiparasitaire qui, depuis 40 ans, a été prescrit à environ 3,7 milliards de personnes du monde entier. Des études précliniques ont  confirmé in vitro l’activité de l’ivermectine contre le SARS-CoV-2, à l’origine de la COVID-19, mais aussi son efficacité à inhiber de multiples virus, notamment le virus Zika, le virus de la dengue, le virus du Nil occidental et le virus grippal. En bref, l’ivermectine inhibe efficacement la réplication du virus responsable de la COVID-19. Plusieurs auteurs ont à ce jour proposé de multiples modes d’action, et le principal serait que l’ivermectine se lie solidement à la protéine S du coronavirus, ce qui l’empêche de se fixer sur la cellule et d’y pénétrer. De plus, les modes d’action variés attribués à l’ivermectine appuient son efficacité contre tous les variants du SARS-CoV-2.

D’autres études ont aussi permis de cerner d’importantes propriétés anti-inflammatoires; plus précisément, l’ivermectine est associée à une inhibition profonde des multiples médiateurs de l’inflammation qui interviennent dans la tempête de cytokines bien connue à laquelle de nombreux patients atteints de COVID-19 succombent prématurément. Dans une pléthore d’essais de prévention (American Journal of Therapeutics, 30 avril 2021), les membres d’une maisonnée exposés à l’un des leurs qui était infecté étaient significativement moins susceptibles de contracter la maladie quand ils recevaient de l’ivermectine sans délai. Chez des patients dont la maladie était d’intensité légère ou modérée, de multiples essais ont montré que l’ivermectine avait systématiquement pour effet d’accélérer le rétablissement et de prévenir la détérioration au-delà des premiers symptômes. Même dans les essais où le traitement était instauré tardivement, l’ivermectine permettait aux patients d’éviter un séjour à l’unité des soins intensifs et accélérait leur rétablissement; même chez des patients dans un état critique assurément voués à la mort, l’ivermectine a nettement réduit le risque de décès.

Figure 1. 

En bref, aucun autre médicament n’arrive à la cheville de l’ivermectine pour ce qui est des preuves à l’appui de son efficacité dans toutes les phases de la COVID-19, et ses effets protecteurs sont parfois aussi marqués, voire plus marqués, que ceux des vaccins.

L’innocuité d’un médicament administré à des millions de gens du monde entier devrait couler de source. Dans une étude regroupant plus de 50 000 patients, des manifestations graves sont survenues chez moins de 1 % des sujets de la cohorte entière (Lancet 1997;350:18-22). Les effets indésirables observés étaient causés en grande partie par la réponse inflammatoire de l’organisme à la mort des parasites que le médicament sert à éradiquer.

L’ivermectine peut être administrée avec n’importe quel autre médicament, mais dans certains cas – avec la warfarine (anticoagulant) et certains immunosuppresseurs (tels les inhibiteurs de la calcineurine) par exemple – une surveillance étroite de la dose s’impose.

Programme « Testez et traitez »
– Données probantes tirées de la pratique

Jetons maintenant un coup d’œil sur des données tirées de la pratique pour voir ce qui est arrivé dans les pays ou les régions ayant adopté le programme « Testez et traitez ». Le Mexique a obtenu des résultats spectaculaires, mais c’est loin d’être un cas unique.

En décembre 2020, le Mexique croulait sous les cas de COVID-19. Les autorités étaient désespérées, les hôpitaux débordaient et le taux de mortalité augmentait en flèche.

Les autorités sanitaires ont alors lancé le programme « Testez et traitez » : les gens passaient un test rapide et, si le résultat était positif, ils recevaient de l’ivermectine immédiatement. Entre janvier 2021 – moment où l’ivermectine a été adoptée – et mars 2021, les taux d’hospitalisation et de mortalité imputables à la COVID-19 ont baissé tellement rapidement que les hôpitaux se sont vidés et que la surmortalité au Mexique avoisine maintenant le taux prépandémique.

En mars 2021, le Panama a aussi opté pour un traitement par l’ivermectine à l’échelle nationale. En quelques mois, le nombre de cas et le nombre de décès imputables à la COVID-19 ont chuté aussi radicalement qu’au Mexique – et ce n’est pas grâce à un confinement strict au Panama, car la population était plus mobile que jamais durant la période de l’étude.

En fait, dans chaque pays ou région où les autorités ont opté pour l’ivermectine dans le traitement de la COVID-19 – qu’il s’agisse de la République tchèque, de la Slovaquie ou des États du Goa et du Karnataka en Inde – on a observé la même chute spectaculaire du nombre de cas de COVID-19 et de décès. Même à Delhi, où le programme est en place seulement depuis le début de mai 2021, les courbes ont pris un rapide tournant vers le bas après une horrible augmentation des cas et des décès imputables à la COVID-19 en Inde en mars dernier. Le monde commence à s’arrêter et à regarder de plus près.

Les seules agences apparemment indifférentes à l’efficacité de l’ivermectine sont précisément celles qui devraient être les plus aptes à juger.

Protocole I-MASK+

L’ivermectine est le pilier à la fois du traitement précoce et du traitement préventif de la COVID-19, mais son action peut être complétée par celle d’autres médicaments que l’Alliance FLCCC a intégrés dans son protocole I-MASK+. La fluvoxamine (FLV), autre médicament hautement efficace inclus dans le protocole, a fait l’objet de recherches par Steven Kirsch, fondateur du COVID-19 Early Treatment Fund, fonds sans but lucratif. La FLV – qui existe depuis aussi longtemps que l’ivermectine – a déjà été prescrite à des millions de personnes du monde entier.

D’abord homologuée pour le traitement de la dépression, la FLV a été le premier inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) approuvé par la FDA pour le traitement du trouble obsessionnel-compulsif chez l’enfant. Les données à l’appui de son efficacité dans le traitement de la COVID-19 sont de plus en plus imposantes. De multiples études randomisées et d’observation font ressortir d’importantes réductions statistiquement significatives du besoin d’hospitalisation chez les personnes recevant de la FLV.

Figure 2. 

En outre – là encore, comme pour l’ivermectine –, plus le patient est traité tôt, meilleurs sont le pronostic et l’issue clinique. Selon les données figurant sur le site www.C19early.com, la FLV est le médicament approuvé associé à l’ampleur de l’effet la plus marquée contre la COVID-19. Ce sont Seftel et al. qui ont rapporté le meilleur exemple de son efficacité dans Open Forum Infectious Disease en février 2021 (https://academic.oup.com/ofid/article/8/2/ofab050/6124100).

Dans une cohorte de patients positifs à la COVID-19 – dont beaucoup étaient asymptomatiques au moment du recrutement –, les patients plus malades étaient en fait plus susceptibles d’opter pour la FLV que pour l’observation, ce qui aurait dû biaiser les résultats contre la FLV. Or, c’est l’inverse qui s’est produit. Parmi les 65 patients ayant opté pour la FLV, aucun n’a dû être hospitalisé, alors que l’hospitalisation a été nécessaire chez 12,5 % de ceux qui avaient opté pour l’observation (p = 0,005). Deux patients du groupe observation ont eu besoin de ventilation mécanique, et l’un d’eux est décédé. À 14 jours, aucun patient du groupe FLV ne présentait de symptômes résiduels, comparativement à 60 % de ceux qui avaient choisi l’observation (p > 0,001).

Même plusieurs mois plus tard, 10 % des patients du groupe observation présentaient encore des symptômes de COVID-19, comparativement à 0 % des patients du groupe FLV. Kirsch mène actuellement un essai comparatif randomisé pour confirmer ces résultats. Cela dit, son expérience montre que les effets du médicament « abasourdissent » tous les médecins qui instaurent un traitement par la FLV à raison de 50 mg, 2 fois par jour, pendant 14 jours, dès que l’infection est confirmée.

Le troisième « candidat » dans la lutte contre la COVID-19 est un médicament bien ordinaire en vente libre – la mélatonine – que l’on considère généralement comme étant d’une certaine utilité pour les troubles du sommeil. C’est ce qu’a expliqué Richard Neel, MPH, retraité du Pentagone dont la mission a été pendant une vingtaine d’années de repérer des composés qui protégeraient les militaires contre les effets nocifs d’une guerre biochimique ou radiologique. C’est dans ce contexte que Neel est tombé sur la mélatonine, les propriétés de ce composé correspondant exactement à celles de l’agent qu’il recherchait pour atténuer les séquelles d’une potentielle attaque terroriste.

Neel lui-même a traité plus de 2000 patients ayant développé la COVID-19 au cours de la dernière année, dont beaucoup étaient porteurs d’une lourde comorbidité. Conçue pour traiter tôt une infection paucisymptomatique par la COVID-19, la mélatonine est aussi utilisée comme agent prophylactique. Lors d’une étude publiée dans PLOS (https://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.3000970), l’utilisation de la mélatonine a été associée à une réduction d’environ 30 % du nombre de patients positifs au SARS-CoV-2, comparativement à un inhibiteur de l’ECA ou à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA). Chez des Afro-américains, l’effet protecteur de la mélatonine contre la COVID-19 a été encore plus marqué (environ 50 %). Pour en savoir plus sur la mélatonine : www.lowbluelights.com.

Au final, il serait parfaitement logique que tous les médecins suivent le même protocole « Testez et traitez » qui a été associé à d’énormes succès dans de nombreux pays du monde entier. Toute personne déclarée positive à la COVID-19 devrait à tout le moins recevoir de l’ivermectine sans délai. Outre l’Alliance FLCCC, des scientifiques et des médecins du monde entier se sont penchés sur les données précliniques, cliniques et épidémiologiques à l’appui du traitement ambulatoire précoce de la COVID-19. Nombre d’entre eux demandent des protocoles efficaces, tant pour la prévention que pour le traitement précoce.

Sur son site Web, l’Alliance FLCCC explique les protocoles de prévention, tant pour les personnes à haut risque que pour les membres de la famille exposés, et présente un tableau de conversion du poids pour la détermination de la dose d’ivermectine (www.FLCCC.net).

Tableau 1.  

En terminant

Vu la vitesse grand V à laquelle les pays occidentaux déploient leurs campagnes de vaccination, la question qui suit est légitime : avons-nous besoin d’agents pour traiter, voire prévenir, la COVID-19? La réponse est un OUI retentissant, pour diverses raisons. Primo, à moins que le virus ne soit éradiqué à l’échelle mondiale, le risque de transmission persistera dans tous les coins et recoins du monde. Secundo, il n’y a pas suffisamment de doses de vaccin pour une grande partie de la population mondiale. Tertio, même s’il y avait suffisamment de doses pour tout le monde, il n’est pas encore clair que tous les vaccins seront efficaces contre les nombreux variants qui émergent rapidement.

Les travailleurs de la santé de 1^re ligne sont témoins de l’hospitalisation de patients qui ont déjà reçu au moins une dose d’un vaccin contre la COVID-19. De toute évidence, l’approche 1-dose-pour-tous-avant-2-doses-pour-certains n’est pas infaillible. On ne doit pas ignorer non plus la réticence de certaines personnes à l’égard de la vaccination, largement répandue dans certains pays, notamment dans certaines parties des États-Unis. En l’absence d’immunité collective – que cette dernière résulte de la vaccination ou qu’elle soit naturellement acquise chez des personnes rétablies –, la COVID-19 continuera d’avoir des effets dévastateurs. Tant que des personnes contracteront l’infection, il y aura un besoin de traitement pour couper court à l’aggravation et à l’hospitalisation et pour éviter le décès éventuel.

Il est temps de laisser les médecins qui travaillent en 1^re ligne mettre leur savoir et leur expérience au service des patients tout en s’inspirant des meilleures données probantes qui soient lorsqu’ils rencontrent un cas de COVID-19. Ils sont au courant des conséquences dévastatrices de la maladie non traitée et peuvent bien évaluer le ratio risque/bénéfice du traitement vs du non-traitement par ces agents. La solution de rechange est d’appliquer les recommandations de la Santé publique, soit d’attendre de nombreux mois, voire des années, avant d’avoir des données probantes « parfaites » pour offrir un traitement aux malades. Nous devrions plutôt nous assurer que les médecins jouissent du soutien et de la liberté nécessaires pour aider leurs patients au mieux de leurs connaissances. 

Vous aimeriez en savoir plus? Les médecins et les professionnels de la santé peuvent se procurer un dossier d’information sur l’ivermectine comportant notamment des références et des articles provenant de publications avec comité de lecture. Pour y accéder : www.mednet.ca. Vous pouvez aussi demander que l’on vous envoie une copie en écrivant à info@mednet.ca. Nous serions ravis d’avoir vos commentaires.

NOUVEAU : La Canadian Covid Care Alliance (CCCA), groupe récemment formé de médecins et de scientifiques, accueille de nouveaux membres en quête d’information. Adresse : canadiancovidcarealliance.org

Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées dans le présent article appartiennent à l’auteur et n’ont pas l’aval de l’Ontario Medical Association ni celui d’aucun autre organisme consultatif ou agence réglementaire. Elles sont toutefois avalisées par la CCCA.