Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

FRONTIERES MEDICALES - Conférence canadienne sur l’immunisation (CCI 2020)

En ligne / 1er au 3 décembre 2020

En ligne – Bien que la pandémie de COVID-19 fasse la une en infectiologie, la grippe demeure un important problème de santé publique au Canada, jusqu’à 7 millions de personnes pouvant contracter la grippe durant une saison grippale sans pandémie. La couverture du vaccin contre la grippe saisonnière est encore loin de la cible canadienne de 80 %, même dans le groupe vulnérable des plus de 65 ans. En cette saison grippale dominée par la COVID-19, les présentateurs de la Conférence canadienne sur l’immunisation (CCI) 2020 ont discuté de diverses stratégies pour accroître la couverture des vaccins antigrippaux et mieux évaluer l’éfficacité de ces derniers. Les conférenciers se sont aussi penchés sur les points communs entre les deux maladies infectieuses et ont tenté de voir comme le savoir acquis sur la grippe pourrait nous éclairer quant à la conduite à tenir avec la COVID-19.   

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

« Ce sera intéressant de voir ce qui se passe, mais nous sommes absolument incapables de quelque prédiction que ce soit », affirmait la D^re Allison McGeer, consultante en infectiologie au Mount Sinai Hospital, à Toronto, dans son allocution sur la co-circulation du virus de la grippe saisonnière et du SARS-CoV-2.

Bien que la D^re McGeer ait exprimé des réserves sur la qualité des données probantes à sa disposition, elle a émis plusieurs hypothèses sur l’éventuelle interaction des deux maladies, notamment : les interventions des autorités sanitaires pour contrer la COVID-19 réduiront la transmission de la grippe; certaines personnes contracteront les deux infections simultanément; la vaccination antigrippale aura des retombées sur l’incidence de la COVID-19; et la COVID-19 influera sur la couverture de la vaccination antigrippale.

Cette année, à en juger par la saison grippale de l’Australie (hémisphère sud), il semble que la distanciation physique et le port du masque aient un effet bénéfique sur les statistiques de la grippe, poursuit la D^re McGeer. Cependant, prévient-elle, « certaines personnes contracteront les deux infections, et il est fréquent que les co-infections soient plus sévères ». Elle a aussi louangé les messages véhiculés par les autorités sanitaires du Canada : « Le message est solide et constant, dit-elle. Oui, il faut vous faire vacciner contre la grippe, parce qu’il pourrait y avoir une interaction. »  Sur une note positive, la D^re McGeer pense que la pandémie fera « tomber quelques obstacles à la vaccination contre la grippe ».

Vaccination antigrippale
dans le contexte de la COVID-19

Deux communications par affiche présentées à la CCI étayent la prédiction de la D^re McGeer.

Un sondage en ligne mené auprès de 4501 adultes du Canada a révélé que 20 % des répondants âgés de 50 à 64 ans et 8 % des plus de 65 ans étaient plus susceptibles de se faire vacciner contre la grippe cette année¹. Les participants ont donné plusieurs raisons, par exemple : « La COVID-19 témoigne du potentiel dévastateur des virus » ou « cette saison est particulièrement risquée », selon les auteurs des affiches de deux universités (University of Waterloo et Dalhousie University) et de l’Institut national de santé publique du Québec. L’étude était financée par Sanofi Pasteur.

Un sondage de Seqirus sur la couverture du vaccin antigrippal durant la pandémie de COVID-19 a fait ressortir une tendance similaire. En effet, 58 % des adultes du Canada ont dit qu’ils se feraient « assurément/probablement » vacciner contre la grippe cette saison, dont 73 % de ceux qui se faisaient typiquement vacciner tous les 2-3 ans et 11 % de ceux qui ne se font jamais vacciner (N = 1493)². Comme le souligne Kim Murray Perrault, auteure de l’étude, cette recherche « indique une sensibilisation beaucoup plus marquée du public de même qu’une perception accrue du risque de grippe […] Nous n’avons jamais été témoins d’une croissance aussi forte. » M^me Perrault trouve toutefois inquiétant que, de l’avis de 38 % des participants, « les symptômes permettent à eux seuls de différencier la grippe et la COVID-19 ». Il n’est pas rassurant non plus de savoir que, s’ils présentaient des symptômes pseudo-grippaux, 25 % des participants ne s’auto-isoleraient pas et n’en aviseraient pas leurs contacts récents. 

De l’avis de plusieurs présentateurs, la vaccination antigrippale est typiquement sous-optimale au Canada. À titre d’exemple, la D^re Angel Chu, infectiologue, University of Calgary, a présenté des données tirées de l’Enquête sur la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière de 2018–2019³. Durant cette saison, seulement 43 % des personnes aux prises avec une maladie chronique ont reçu le vaccin antigrippal, ce qui est bien en deçà de la cible de 80 % pour le Canada. Les plus de 65 ans « ont fait mieux », poursuit la D^re Chu, la couverture ayant atteint 70 %. À son avis, la recommandation d’un professionnel de la santé est l’un des éléments clés de l’augmentation de la couverture : « Très peu de patients demandent spontanément à être vaccinés. Par contre, si nous, les professionnels de la santé, recommandons fortement la vaccination et expliquons clairement les risques associés à la grippe, nous savons que la couverture augmentera en flèche », conclut-elle.

Une communication par affiche présentée à la CCI étaye les dires de la D^re Chu sur le poids de la recommandation d’un professionnel de la santé – par les pharmaciens, dans ce cas⁴. (Les pharmaciens sont autorisés à donner un vaccin antigrippal dans toutes les provinces canadiennes, sauf au Québec). Une équipe de chercheurs de deux universités (University of Exeter, Royaume-Uni, et University of Western Ontario) et de Seqirus ont testé une simple intervention orchestrée par la pharmacie se résumant à téléphoner à des clients de plus de 65 ans qui, selon les dossiers accessibles, n’avaient pas encore été vaccinés. Plus de 640 citoyens de l’Alberta, de la Colombie-Britannique et de la Saskatchewan ont ainsi été contactés. Aux personnes qui refusaient la vaccination et qui étaient disposées à donner une raison, l’appelant expliquait les mythes de la vaccination afin de cerner leurs préoccupations. Certaines personnes âgées avaient reçu leur vaccin antigrippal ailleurs. Cependant, 67 % des personnes non vaccinées restantes (n = 316) ont accepté d’être vaccinées à la suite de l’appel.  Le présentateur, Michael Boivin, a ajouté : « Ce que nous trouvons le plus encourageant [...], c’est que nous ayons pu récupérer de nombreux patients à haut risque [grâce à] une intervention très brève qui s’harmonise avec le cadre de pratique actuel d’une pharmacie. »

De façon à alléger la pression sur les ressources du système de santé, la mise sur pied d’une « campagne de vaccination antigrippale massive » bien avant le début de la saison grippale devrait être au cœur de la stratégie de lutte contre la COVID-19, estime le P^r Jianhong Wu, titulaire de la chaire en recherche industrielle du Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada et de Sanofi de l’Université York⁵. À l’aide des résultats de son modèle mathématique, le P^r Wu a démontré qu’une couverture du vaccin antigrippal de 30 % au sein de la population générale réduirait de moitié les infections croisées COVID-19/grippe en 30 jours. Une couverture du vaccin antigrippal de 90 % réduirait l’incidence des infections croisées de 95 % au cours de la même période.

La complexité de l’évaluation
des vaccins antigrippaux

L’efficacité des vaccins antigrippaux – ou plus précisément, le peu de données dont nous disposons sur l’efficacité comparée des vaccins – a été l’un des principaux thèmes de la conférence. L’insuffisance des données comparatives constitue un réel défi pour le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) du Canada, enchaîne la D^re Chu, University of Calgary. Par exemple, chez les adultes de plus de 65 ans, les données étayent le recours à un vaccin antigrippal à forte dose plutôt qu’à un vaccin à dose standard, de même qu’à un vaccin avec adjuvant plutôt qu’à un vaccin à dose standard; cela dit, les essais randomisés qui comparent les vaccins à forte dose et les vaccins avec adjuvant brillent toujours par leur absence. Par conséquent, affirme la D^re Chu, le CCNI recommande pour la saison grippale 2020–2021 d’utiliser « l’un ou l’autre des vaccins antigrippaux disponibles » chez les personnes de 65 ans ou plus.

« Les recommandations du CCNI sont sous-optimales parce que les données sont sous-optimales », expliquait Matthew Miller, PhD, immunologue, McMaster University, dans le cadre d’un symposium accrédité qui a été organisé conjointement avec Seqirus. M. Miller s’est penché sur la complexité propre aux essais comparatifs randomisés (ECR) sur les vaccins antigrippaux. En effet, comme les souches cibles du virus grippal varient d’année en année, un vaccin antigrippal peut paraître supérieur une année et moins efficace l’année d’après dans le cadre d’une autre saison grippale. « Au bout du compte, les compagnies pharmaceutiques engagent beaucoup d’argent et font un pari lorsqu’elles commencent ces essais. Même si elles ont un bon produit entre les mains, elles pourraient manquer de chance et se faire refuser l’homologation de leur vaccin. »

Les mutations des virus reproduits sur œuf constituent un autre problème, poursuit Matthew Miller.  « L’un des problèmes de la reproduction sur œuf, c’est que les mutations du virus ont tendance à s’accumuler pour permettre au virus de mieux se reproduire dans l’œuf […], ce qui peut avoir un impact sur l’efficacité du vaccin contre les souches circulantes chez l’humain. » C’est ainsi qu’ont vu le jour des vaccins antigrippaux issus de la culture de cellules mammaliennes. Au Canada, le CCNI a formulé une recommandation provisoire voulant que Flucelvax Quad, vaccin antigrippal cultivé sur cellule, soit envisagé chez les adultes et les enfants d’au moins 9 ans. 

En parallèle, si nous voulons venir à bout des obstacles associés aux ECR traditionnels dans le cadre de l’élaboration d’un vaccin antigrippal, M. Miller pense que des données générées en contexte réel (DGCR) « pourraient constituer la meilleure solution pour faciliter la prise de décisions ». Les DGCR proviennent de données épidémiologiques d’origine publique et de systèmes de dossiers médicaux électroniques. Santé Canada a commencé à concevoir un cadre de travail de manière à ce que les DGCR soient prises en compte pour l’homologation des médicaments, conclut M. Miller.

Lors de la CCI, la prise en compte des DGCR a fait l’objet d’une communication par affiche de Van Hung Nguyen, ex-conseiller en technologies de la santé auprès du gouvernement du Québec qui travaille maintenant avec l’équipe médicale de Seqirus⁶. M. Nguyen a consulté plusieurs sources du domaine public pour comparer les avantages des divers vaccins antigrippaux au sein de la population canadienne, notamment : données du réseau Flunet sur les souches du virus grippal en circulation; données américaines sur le taux d’attaque des saisons de 2013 à 2018; et publications sur l’efficacité des vaccins. M. Nguyen a constaté que le schéma de vaccination antigrippale le plus efficace était le recours à un vaccin quadrivalent cultivé sur cellule pour les personnes de 9 à 64 ans et le recours à un vaccin trivalent avec adjuvant pour les adultes de 65 ans ou plus. Lors de l’une des saisons grippales, cette approche a donné lieu à une diminution de 2,2 millions de cas de grippe symptomatique et à une diminution de près de 3600 décès, comparativement à l’administration d’un vaccin antigrippal à dose standard à l’ensemble de la population (Figure 1). (Voir l’entrevue avec M. Van Hung Nguyen à la section Questions et réponses du présent document).

Figure 1 

Le regroupement d’ECR sur plusieurs saisons dans les deux hémisphères est une autre façon d’obtenir des données fiables sur l’efficacité. Dans une affiche présentée à la CCI, des chercheurs ont présenté les plus récents résultats de l’évaluation sur trois saisons (2017 à 2019), dont une dans l’hémisphère sud, d’un vaccin antigrippal quadrivalent cultivé sur cellule chez 4509 enfants de 2 à 18 ans⁷. Financé par Seqirus, l’ECR international dirigé par le D^r Terence Nolan, University of Melbourne, a montré que le vaccin cultivé sur cellules mammaliennes diminuait de moitié l’incidence des cas de grippe confirmés en laboratoire (7,8 % vs 16,2 %). C’est contre la souche A/H1N1 que son efficacité a été maximale (81 %). Sur le plan de l’innocuité, son profil était semblable à celui d’un comparateur non grippal, le vaccin antiméningococcique.

Leçons à tirer pour la COVID-19

Plusieurs conférenciers de la CCI ont exprimé l’espoir que les données sur la grippe nous aident à lutter contre la COVID-19. Par exemple, dans une entrevue avec MedNet, la D^re Melissa Andrew, Dalhousie University, s’est inspirée de son étude chez les plus de 65 ans pour rappeler aux chercheurs sur la COVID-19 que la protection conférée par le vaccin antigrippal s’étend non seulement aux personnes vaccinées, mais aussi à ceux et à celles qui les soignent. « Je pense que [les données sur la grippe] peuvent nous apprendre énormément, à plus forte raison dans le contexte de nos connaissances encore très lacunaires sur la COVID-19, parce que c’est une maladie tellement nouvelle [...] À mon avis, l’une de ces lacunes est l’impact réel de la grippe sur la capacité fonctionnelle des personnes âgées », dit-elle. Les données de la D^re Andrew montrent qu’environ le quart des personnes âgées prenaient soin d’autres personnes, ce qui a pris fin lorsque ces aidants ont contracté la grippe ou présenté des symptômes pseudo-grippaux (N = 3500)⁸. (Voir la section Questions et réponses pour plus d’information sur les leçons à tirer pour la COVID-19.) 

Questions et réponses

Questions quant aux retombées sur la COVID-19 des données probantes concernant la grippe auxquelles répondent la D^re Melissa Andrew, division de gériatrie, Dalhousie University, et M. Van Hung Nguyen, propriétaire de VHN Consulting et ex-conseiller en technologies de la santé auprès du gouvernement du Québec.

Q : Pourquoi la fragilité est-elle plus importante que l’âge biologique quand il est question de virus respiratoires?

D^re Melissa Andrew : Une idée répandue veut que l’immunosénescence devienne plus marquée avec l’âge et que, par conséquent, les personnes âgées ne répondent pas aussi bien aux vaccins. Nous savons toutefois que c’est beaucoup plus compliqué que ça. L’âge chronologique est loin d’être le seul facteur en cause. Ce qui différencie les sous-groupes, ce sont l’âge biologique, la fragilité et l’état du système immunitaire. L’âge n’est pas un facteur général. Nos connaissances sur la variation ou variabilité des réponses sont encore très lacunaires.

Q : Quelles sont les implications cliniques de la fragilité pour des infections comme la grippe et la COVID-19?

D^re Melissa Andrew :  Quelle que soit l’infection, le tableau clinique que l’on observe chez les personnes âgées fragiles est généralement atypique. Ainsi, si le premier cas de COVID déclaré dans un centre de soins prolongés est une personne délirante, et non une personne qui présente de la fièvre et une toux, et qu’on ne le comprend pas tout de suite, la maladie peut se propager rapidement.

Q : En quoi l’efficacité vaccinale s’en trouve-t-elle modifiée?

D^re Melissa Andrew :  Nous allons d’abord donner [le vaccin anti-COVID] à notre principale population cible, c’est-à-dire les résidents des centres de soins prolongés, [mais] nous ne l’avons pas évalué dans cette population. Ma crainte, c’est que si on ne tient pas compte de la fragilité dans les études sur les vaccins contre la COVID-19, nous allons rater beaucoup d’occasions de mieux protéger nos populations vulnérables. [La D^re Andrew a récemment rédigé un commentaire sur la question dans The Lancet⁹.

Q : La communication par affiche que vous avez présentée à la CCI repose sur la « modélisation dynamique » pour l’évaluation du bénéfice associé à l’utilisation combinée de différents vaccins antigrippaux au sein de la population générale du Canada⁶. Pourquoi avez-vous opté pour cette approche?

Van Hung Nguyen : Il est important d’utiliser le modèle dynamique quand on veut capter le spectre entier des bénéfices associés à la vaccination, c’est-à-dire non seulement l’effet direct du vaccin, mais aussi l’effet indirect associé à la diminution de la transmission virale résultant de l’immunité collective.

Q : Qu’est-ce qui ressort de votre analyse?

Van Hung Nguyen : Notre modèle a permis de prédire une meilleure santé pour la population canadienne dans son ensemble lorsqu’on opte pour un vaccin quadrivalent issue de la culture cellulaire chez les personnes de 9 à 64 ans et pour un vaccin trivalent avec adjuvant chez les 65 ans ou plus, par opposition à un vaccin antigrippal à dose standard pour tout le monde.

Q : Quelles sont les implications de votre travail pour les instances décisionnelles?

Van Hung Nguyen : L’utilisation d’un vaccin antigrippal cultivé sur cellule et d’un vaccin trivalent avec adjuvant donne lieu à un bénéfice direct plus marqué pour les personnes vaccinées de même qu’à un bénéfice plus marqué pour l’ensemble de la population canadienne, compte tenu des interactions entre les personnes vaccinées et les personnes non vaccinées.

Q : Quelles leçons pouvons-nous tirer de votre analyse pour la COVID-19?

Van Hung Nguyen : À défaut d’utiliser le modèle dynamique, nous ne réussirons pas à éduquer les instances décisionnelles ni à leur dire qu’elles ne doivent pas se concentrer seulement sur la grande efficacité du vaccin pour les personnes vaccinées. Elles doivent savoir que, compte tenu de la circulation actuelle du virus de la COVID, même un vaccin d’efficacité modérée aurait un impact énorme sur la transmission pour autant que la couverture soit élevée. C’est ce que l’on entend par « bénéfice complet ».

Références

1. Waite N, Andrew MK, Gilca V et al. Impact of COVID-19 on Canadian older adults’ willingness to be vaccinated against influenza during the 2020/2021 season. Communication par affiche, CCI 2020.
2. Perrault KM, Beauchamp P. COVID-19 pandemic impact on patient attitudes about the influenza season and vaccination. Communication orale, CCI 2020.
3. Government of Canada. Vaccine Uptake in Canadian adults 2019: 2018–2019 Seasonal Influenza Coverage Survey. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/2018-2019-influenza-flu-vaccine-coverage-survey-results.html Consulté le 9 décembre 2020.
4. Strain WD, Boivin M, Mansi J et al. Meeting the Canadian influenza vaccine uptake benchmark using a simple pharmacy phone call during the 2019–2020 influenza season. Communication orale, CCI 2020.
5. Wu J. The benefits of mass influenza vaccination campaign in the time of COVID-19. Communication par affiche, CCI 2020.
6. Nguyen VH, Roy B, Boikos C et al. The epidemiological impact of a cell-based quadrivalent and MF59-adjuvanted trivalent influenza vaccine in Canada: A dynamic modelling approach. Communication par affiche, CCI 2020.
7. Nolan T, Fortanier AC, Leav B et al. Efficacy of cell culture-derived quadrivalent influenza vaccine in prevention of clinical influenza in children 2 to  <18 years of age: results of a randomized controlled trial. Communication par affiche, CCI 2020.
8. Andrew MK, Waite N, Pereira JA et al. Impact of influenza and influenza-like illness on Canadian adults aged 65+ during the 2018/2019 and 2019/2020 seasons. Communication par affiche, CCI 2020.
9. Andrew MK, McElhaney JE. Age and frailty in COVID-19 vaccine development. Lancet; publié en ligne le 19 novembre 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0141-6736(20)32481-8.