Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESS PRIORITAIRE - EUROGIN 2010 Le 9e Congrès multidisciplinaire international

Monte Carlo, Monaco / 17-20 février 2010

Des chercheurs australiens ont été les premiers à présenter de solides données montrant que la vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) allège le fardeau des lésions liées au VPH : l’utilisation répandue du vaccin quadrivalent incluant les sérotypes 6 et 11 du VPH a déjà donné lieu à une diminution denviron 50 % de l’incidence des verrues génitales chez les jeunes femmes.

L’équipe de la D^re Suzanne Garland, The Royal Women’s Hospital, Victoria, Australie, a noté une baisse significative du nombre de femmes de <28 ans, vaccinées ou pas, qui se sont présentées pour un premier épisode de verrues génitales aux cliniques de santé sexuelle en Australie entre le début de la campagne de vaccination, en juillet 2007, et la fin de 2009 (Figure 1). «C’est un phénomène extraordinaire qui témoigne du bénéfice de la vaste couverture vaccinale en Australie», souligne la D^re Garland. En date de juin 2009, environ 80 % des Australiennes de 12 à 28 ans avaient reçu le vaccin quadrivalent. L’incidence des verrues génitales a aussi diminué de 13 à 20 % chez les hommes hétérosexuels de cette clinique. C’est le fruit de l’immunité collective, précise la D^re Garland, car il n’y a pas eu de réduction comparable pendant le même intervalle chez les hommes ayant des relations homosexuelles (HRH).

Figure 1. Données australiennes : Pourcentage de nouvelles patientes âgées de <28 ans porteuses de verrues génitales (sept cliniques)

Protection étendue

Des données tout aussi concluantes dans le même groupe montrent une immunité durable après l’administration du vaccin quadrivalent. Ce dernier est demeuré efficace à 98 % contre les dysplasies cervicales (CIN) de grade 2 et 3 liées aux types 16 et 18 et à 100 % contre les adénocarcinomes in situ (AIS) liés aux types 16 et 18. Après 9,5 ans de suivi, le vaccin monovalent initial contre le type 16 demeure efficace à 100 % contre les CIN tous grades confondus. Pour revenir au vaccin quadrivalent, l’analyse per protocol a mis en évidence une efficacité à 100 % contre tous les grades de dysplasies vulvaires (VIN) et vaginales (VaIN). Dans les cohortes des études FUTURE (Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease), trois à quatre ans après la vaccination, le vaccin était encore efficace à 99 % contre les lésions génitales externes liées aux types 6, 11, 16 et 18 du VPH et à 99 % contre les verrues génitales.

Plusieurs conférenciers affirment que les vaccins préparés à partir de pseudoparticules virales comme le vaccin quadrivalent sont remarquablement immunogènes et s’attendent à ce que la vaccination à l’adolescence confère une immunité de longue durée. L’efficacité du vaccin quadrivalent ne se limite toutefois pas aux jeunes femmes jamais exposées au VPH. Après 2,2 ans de suivi chez les femmes de 24 à 45 ans, dont le tiers environ avaient déjà été exposées au VPH, explique le D^r Daron Ferris, Medical College of Georgia, Augusta, le vaccin a été efficace à 92,7 % contre les infections persistantes, les CIN et les lésions génitales externes selon l’analyse per protocol et à 30,9 % selon l’analyse en intention de traiter; 3,8 ans plus tard, l’efficacité était passée à 47 % selon l’analyse en intention de traiter. «L’efficacité du vaccin devient plus évidente avec le temps lorsque les infections antérieures à la vaccination ne sont plus actives et que de nouvelles infections apparaissent chez les patientes sous placebo», poursuit le D^r Ferris.

L’efficacité ne dépend pas de l’âge, pas plus que le profil d’effets indésirables ne diffère selon l’âge. Les données d’efficacité ont une portée clinique encore plus marquée en présence d’antécédents de lésions précancéreuses cervicales, vulvaires ou vaginales ou de verrues génitales et après un traitement à visée curative pour des lésions cervicales, vulvaires ou vaginales ou des verrues génitales. Le D^r Elmar Joura, École de médecine de l’Université de Vienne, Autriche, précise que les femmes traitées pour des lésions liées au VPH (CIN, VIN, VaIN, verrues génitales) sont très vulnérables à de «nouvelles» lésions cervicales. Un suivi moyen de 1,6 an après le traitement a mis en évidence, sous l’effet du vaccin quadrivalent, une baisse globale de 47 % des CIN1+ et de 65 % des CIN2+ de même qu’une baisse de 74 % des CIN1+ liées à un type vaccinal et de 61 % des CIN2+ liées à un type vaccinal. Après un traitement cervical à visée curative, le vaccin a aussi réduit de 46 % l’incidence des VIN, des VaIN et des verrues génitales et de 82 % celle de ces lésions liées aux types 6, 11, 16 et 18. Après le traitement des lésions vulvaires, le vaccin a réduit de 67 % l’incidence des CIN1+ liées à un type vaccinal et de 48 % celle des CIN2+ liées à un type vaccinal. L’incidence des nouvelles lésions vulvaires, liées ou non aux types vaccinaux, a également baissé significativement.

Parmi les cohortes de FUTURE, note le D^r Ole Erik Iversen, Hôpital universitaire, Bergen, Norvège, seulement la moitié environ des sujets n’avaient jamais été exposés aux 14 types de VPH testés (cohorte jamais exposée) alors que l’autre moitié avait déjà été exposée à quelques types (cohorte mixte) ou avait un frottis cervical anormal (cohorte exposée). Dans la cohorte vaccinée jamais exposée, on a observé une diminution significative de 20 % des colposcopies (vs placebo), quel qu’ait été le type de VPH en cause, une diminution de 22 % des biopsies cervicales et une diminution de 42 % des traitements à visée curative. Au terme de l’étude, on a aussi noté une diminution de 43 % des CIN3 et des AIS. Il importe ici de souligner qu’on a observé des diminutions similaires des mêmes paramètres, que les patientes aient déjà été exposées à un type de VPH ou non au départ. «C’est donc dire que, sur le plan de la santé publique, nous pouvons nous attendre à une diminution comparable des lésions tout de suite après la vaccination, peu importe que le vaccin ait été administré à des femmes jamais exposées, à des femmes déjà exposées ou à une population mixte, conclut le D^r Iversen.

Prévention des lésions liées au VPH chez l’homme

Le D^r Joel Palefsky, University of California, San Francisco, a dévoilé des données montant que le vaccin quadrivalent peut prévenir des lésions liées au VPH chez les HRH (n=602, 16 à 26 ans). Après un suivi moyen de 31 mois, l’analyse per protocol a révélé que le vaccin était efficace à 77,5 % contre les dysplasies anales (AIN) et les cancers de l’anus liés aux types 6, 11, 16 et 18. Les chercheurs n’auraient pu trouver meilleure population cible pour la vaccination chez l’homme. Le vaccin a été efficace à 100 % contre les condylomes, à 73 % contre les AIN1 et à 74,9 % contre les AIN2+.

Fait encourageant, les taux d’efficacité selon l’analyse en intention de traiter étaient encore bons : 50,3 % contre les AIN et les cancers de l’anus liés à un type vaccinal, 57,2 % contre les condylomes, 49,6 % contre les AIN1 et 54,2 % contre les AIN2+. Globalement, le profil d’innocuité était semblable au profil rapporté chez les femmes : la majorité des effets indésirables étaient des réactions locales au point d’injection, et aucun effet indésirable grave lié au vaccin n’a été signalé. «Au chapitre des AIN2 ou des lésions anales plus graves, [l’analyse per protocol] a objectivé une réduction statistiquement significative de 75 %; en intention de traiter, la réduction était aussi étonnamment marquée, ajoute le D^r Palefsky. Si l’efficacité du vaccin est conforme à nos attentes, le vaccin devrait autoriser une réduction substantielle des cancers de l’anus avec le temps. À mon avis, c’est à ce jour l’une des avancées les plus importantes pour la santé des HRH.»

PISCES et HITCH

Les conséquences psychologiques des infections à VPH ne doivent pas être banalisées, estiment plusieurs conférenciers. L’évaluation de la détresse psychologique a révélé que la présence de verrues génitales était aussi stressante que la présence de CIN2/3. Des chercheurs canadiens l’ont aussi constaté, l’étude PISCES (Psychological Impact of Cervical Screening and Condylomas: An Epidemiology Study) ayant indiqué que l’anxiété et la dépression étaient considérablement plus fréquentes chez les hommes et les femmes atteints de verrues génitales qu’au sein de la population générale. L’effet sur la qualité de vie a été ressenti beaucoup plus longtemps chez les hommes (210 jours) que chez les femmes (90 jours), probablement parce que les hommes mettent plus de temps à consulter pour des verrues génitales. Les résultats de l’étude canadienne HITCH (HPV Infection and Transmission Among Couples Through Heterosexual Activity) indiquent aussi que la transmission du VPH est très probable au sein des nouveaux couples. Si le virus n’est pas transmis au cours des quatre premiers mois, la probabilité que l’homme infecte sa partenaire au cours des cinq mois suivants est de 21 % et celle que la femme infecte son partenaire, de 28 %. Les chercheurs ont rappelé aux congressistes que la transmission du VPH est très courante au sein des couples et que le taux de concordance est aussi très élevé.

Résumé

«Le sujet qui présente une lésion liée au VPH risque fort d’en avoir une autre ailleurs», rappelle le D^r Marc Steben, Institut national de santé publique du Québec, Montréal. Les statistiques internationales font écho à cette réalité, le VPH étant probablement lié à 80-90 % des cancers de l’anus, à 40-50 % des cancers du pénis et à quelque 25 % des cancers buccaux et oropharyngés. La prévention des lésions liées au VPH non cervicales pourrait donc avoir d’énormes retombées sur la santé publique, tant chez les femmes que chez les hommes.