Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 30e Assemblée annuelle de l’International Society of Heart and Lung Transplantation

Chicago, Illinois / 21-24 avril 2010

La dysfonction ventriculaire droite (DVD) est l’une des complications précoces possibles de la transplantation cardiaque, surtout chez les patients qui souffrent d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avant de subir la transplantation. En général, on utilise du nitroprussiate de sodium ou de l’oxyde nitrique en inhalation pour tenter de faire régresser l’HTAP secondaire, mais dans les cas où les anomalies du lit vasculaire pulmonaire sont irréversibles, le traitement classique n’est pas toujours utile.

Lorsque l’HTAP ne répond pas aux vasodilatateurs traditionnels, les candidats à la transplantation cardiaque peuvent être jugés inadmissibles à la transplantation. Cependant, de l’avis de plusieurs conférenciers présents au congrès, cette exclusion pourrait être inutile, voire inappropriée, car l’absence de réponse au nitroprussiate de sodium ne signifie pas que les pressions pulmonaires ne répondront pas à d’autre vasodilatateurs. L’expérience grandissante avec le sildénafil, inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) administré par voie orale, dans le contexte de l’HTAP semble indiquer que l’HTAP imputable aux affections du coeur gauche et prétendument irréversible pourrait le plus souvent être réversible si le patient recevait un traitement par le sildénafil à dose suffi sante et de durée suffisante.

Comme l’explique le D^r Hikmet Al-Hiti, Département de cardiologie, Institut de médecine clinique et expérimentale, Prague, République tchèque, la plupart des patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée qui sont candidats à une transplantation cardiaque souffrent également d’HTAP, et il est nécessaire d’évaluer la réversibilité de l’HTAP afin de s’assurer que les patients soient en fait aptes à subir une transplantation cardiaque.

Lors de cette étude en particulier, les chercheurs ont comparé l’administration à court terme d’alprostadil, une prostaglandine E1 (PGE1), à celle de sildénafil chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et d’HTAP sévère. «De janvier à décembre 2007, nous avons fait au total 263 cathétérismes cardiaques droits», affirme le D^r Al-Hiti. Chez 16 patients, les paramètres de l’hémodynamique pulmonaire étaient tels que les chercheurs ont exigé que soit évaluée la réversibilité de l’HTAP, qu’ils définissaient comme un gradient transpulmonaire (GTP) >15 mmHg et/ou des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) <u>></u> 3 unités Wood (uW) en présence d’une volémie optimale.

«Les paramètres hémodynamiques ont été mesurés au départ avant le cathétérisme cardiaque droit, après cinq minutes de perfusion continue d’alprostadil (PGE1) à raison de 200 µg/kg/min et une heure après l’administration d’une dose unique de 40 mg de sildénafil.

Tableau 1. Résultats hémodynamiques après l’administration des traitements

«À en juger par les résultats, le citrate de sildénafil est plus sélectif que la PGE1 à l’égard des poumons et il améliore les paramètres hémodynamiques de la circulation pulmonaire chez les patients atteints d’HTAP et d’insuffisance cardiaque», rapporte le D^r Al-Hiti. Commentant les résultats de l’étude, le D^r Al-Hiti souligne au passage qu’il faudra peut-être réévaluer tout ce que l’on fait pour démasquer la réversibilité de l’HTAP imputable aux affections du coeur gauche, car de nouveaux agents comme le sildénafil peuvent réduire l’HTAP chez la plupart des patients. Il sera alors possible de corriger la liste d’attente, car sous l’effet du traitement, les pressions pulmonaires reviennent à la normale, et la classe fonctionnelle s’améliore. «En l’absence de réponse à la PGE1, nous administrons du sildénafil à long terme, puis nous répétons le cathétérisme cardiaque droit après deux ou trois mois afin de déterminer si la transplantation cardiaque est toujours contre-indiquée; le cas échéant, nous pouvons ajuster la dose à la hausse ou si, les [pressions pulmonaires] sont toujours trop élevées, nous pouvons avoir recours à un dispositif d’assistance ventriculaire», enchaîne-t-il.

Le D^r Al-Hiti précise par ailleurs que, à l’inverse peut-être des pratiques nord-américaines, son établissement utilise du sildénafil à raison de 20 à 40 mg trois fois par jour, et le traitement est bien toléré au sein de cette population.

Dysfonction ventriculaire droite après la transplantation

La dysfonction ventriculaire droite (DVD) est une complication de la transplantation cardiaque qui survient dans environ 10 à 15 % des cas, généralement au cours des premières heures ou des premiers jours suivant l’intervention. La survenue d’une DVD influe négativement à la fois sur le pronostic et la survie à long terme, et l’HTAP est le facteur qui contribue le plus à l’apparition d’une DVD après une transplantation cardiaque. Une autre étude, dirigée par le D^r Marek Orban, Centre de chirurgie cardiovasculaire et de transplantation, Brno, République tchèque, a fait l’objet d’une communication par affiche. De novembre 2007 à décembre 2009, 13 des 51 patients qui avaient développé une DVD après avoir subi une transplantation cardiaque à leur centre ont reçu du sildénafil.

Les motifs de la transplantation étaient la myocardiopathie ischémique (n=8), la myocardiopathie dilatée (n=4) et des anomalies congénitales (n=1). «Chez certains transplantés présentant une HTAP et une régurgitation tricuspidienne non négligeable, nous avons administré non seulement un inodilatateur classique et de l’alprostadil, mais également de 1 à 2 mg/kg de sildénafil, soulignent les chercheurs. Nous avons mesuré les paramètres hémodynamiques avant la transplantation et durant l’hospitalisation au Service des soins intensifs.»

Tableau 2. Paramètres hémodyna
s la transplantation

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Le lendemain de la transplantation, la fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD) se chiffrait à 40 %, signalent les auteurs. Un mois plus tard, elle s’élevait à 55 %. La régurgitation tricuspidienne est passée d’un grade moyen de 2,8 le lendemain de l’intervention à un grade de 1,2 un mois plus tard, et elle était «négligeable» au moment de la sortie de l’hôpital, notent les auteurs.

Le D^rRakesh Singh, chargé d’enseignement en pédiatrie clinique, Columbia University Medical Center, New York, a discuté de l’apparition d’une DVD imputable à des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) indexées élevées après une transplantation cardiaque chez des enfants. Entre septembre 2007 et septembre 2009, 13 enfants (âge médian : 6,4 ans) qui présentaient une DVD et des RVP indexées élevées à l’échocardiographie ou au cathétérisme cardiaque droit, ont reçu du sildénafil après leur transplantation cardiaque.

Les données hémodynamiques issues du cathétérisme cardiaque droit réalisé avant et après le début du traitement par le sildénafil ont été recueillies chez huit patients avant la transplantation; après la transplantation mais avant le traitement par le sildénafil; après la transplantation et pendant le traitement par le sildénafil; de même qu’après la transplantation et après l’arrêt du traitement par le sildénafil. Chez trois patients, le traitement par le sildénafil a été arrêté prématurément (<72 heures) pour cause d’oedème pulmonaire. Le traitement par le sildénafil a été associé à une diminution significative des paramètres hémodynamiques suivants : PAP systolique, GTP et RVP indexée (Tableau 3). De plus, les échocardiographies subséquentes ont démontré que la fonction ventriculaire droite s’était améliorée chez tous les pat
ésultats hémodynamiques après la transplantation chez les enfants

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Résumé

«L’un des avantages du sildénafil est d’accélérer la sortie de l’hôpital, puisqu’il s’administre par voie orale plutôt que par voie intraveineuse ou en inhalation. Notre étude a ses limites bien sûr, mais il reste que nos données dénotent une amélioration, que nos patients vont bien dans l’ensemble et que les résultats suscitent beaucoup d’espoir pour ces enfants», conclut-il.