Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - EUROGIN 2011 Congrès de la European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia

Lisbonne, Portugal / 8-11 mai 2011

En Australie, 3 ans après le lancement d’une campagne massive de vaccination des adolescents contre le virus du papillome humain (VPH), on observe toujours une diminution marquée des verrues génitales (VG) chez les Australiennes admissibles à la vaccination ainsi qu’une immunité collective chez les hommes hétérosexuels et même chez les jeunes femmes non résidantes.

Depuis le lancement de ce programme national en juillet 2007, la proportion de jeunes Australiennes se présentant à nos cliniques de santé sexuelle (CSS) avec des VG a diminué de 73 %, et la baisse se maintient», affirme le P^r Basil Donovan, directeur du programme, National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, Sydney, Australie.

En parallèle, les VG ont diminué de 35 % chez les hommes hétérosexuels, reflet de l’immunité collective. «On attribue cette baisse au vaccin anti-VPH quadrivalent, et on croit qu’elle se poursuivra lorsque la cohorte des étudiantes [vaccinées en grande partie] se présentera à nos CSS, confirme le P^r Donovan. Souhaitons que l’incidence des cancers liés au VPH baisse aussi!»

Autres bénéfices découlant de la baisse des infections à VPH

Dans l’État de Victoria, la vaste couverture vaccinale explique sans doute la diminution des dysplasies cervicales de haut grade liées au VPH. «Depuis le début du programme, on constate une baisse des anomalies cervicales de haut grade chez les très jeunes femmes (<18 ans)», indique la D^re Julia Brotherton, directrice médicale, Registre national de vaccination anti-VPH, Melbourne, Australie, «de même qu’une tendance à la baisse chez les 18 à 20 ans».

Comparativement aux années pré-vaccination, les anomalies cervicales de haut grade diminuent de 14 % par trimestre, et pas seulement dans l’État de Victoria, note la D^re Brotherton. Dans le Queensland, par exemple, on rapporte une diminution de 43 % des anomalies cervicales de haut grade chez les filles de 15 à 19 ans. «Ce ne sont que des données écologiques, mais elles indiquent qu’il se passe quelque chose», poursuit-elle.

Données corroborantes

La «cascade de bénéfices» découlant de la vaccination anti-VPH s’observe aussi dans les essais cliniques. Chez les sujets des essais FUTURE jamais exposés au VPH, note le Dr Daron Ferris, professeur titulaire de gynécologie-obstétrique, Georgia Health Sciences University, Augusta, les colposcopies ont baissé de 20 %; les biopsies cervicales, de 22 %; les excisions cervicales, de 42 %; et les interventions pour lésions génitales externes (LGE), y compris des dysplasies vulvaires et vaginales et des condylomes chez les femmes de 15 à 26 ans, de 43 %. Chez les femmes de 24 à 45 ans déjà exposées au VPH, les effets du vaccin sur chacun de ces paramètres étaient moins marqués, mais tout de même encourageants. Le vaccin quadrivalent est en fait approuvé pour les femmes jusqu’à l’âge de 45 ans.

Les résultats de fin d’étude sur le vaccin bivalent (suivi médian de 43,7 mois) montrent que le vaccin a été efficace à 99 % contre les dysplasies cervicales de grade 2 ou plus (CIN2+) causées par les types vaccinaux dans la cohorte entière de sujets vaccinés jamais exposés au VPH. Le vaccin bivalent était aussi largement efficace contre les CIN2+, peu importe le type de VPH en cause.

«Ces essais ayant été plutôt brefs, nous nous attendons à une augmentation de ces taux avec le temps», souligne le D^r Ferris. Par ailleurs, le vaccin anti-VPH quadrivalent a été associé à une diminution de 47 % du risque de lésions cervicales récidivantes ou nouvelles, tous grades confondus, et à une diminution de 65 % du risque de CIN2+ chez les femmes traitées pour des lésions cervicales avant la vaccination.

«Nous avons de bonnes raisons de vacciner les femmes déjà traitées : nous savons qu’elles sont exposées à d’autres lésions et que la vaccination réduit ce risque», affirme la P^re Margaret Stanley, directrice de la recherche, Département de pathologie, Cambridge University, Royaume-Uni. Un programme public de vaccination des femmes âgées n’est peut-être réaliste, mais «les femmes de tout âge demeurent à risque d’une infection à VPH toute leur vie, et un âge avancé est associé à un risque accru de progression. Il pourrait donc être bénéfique de vacciner les femmes plus âgées sexuellement actives, mais la décision incombe alors à la femme et à son médecin.»

Vaccin bénéfique pour les deux sexes

Le vaccin quadrivalent n’est pas bénéfique uniquement pour les femmes, souligne Anna Giuliano, PhD, chef du Département de l’épidémiologie du cancer, Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, Floride. Le vaccin – qui s’était révélé «hautement efficace» pour réduire l’incidence des LGE chez les hommes hétérosexuels et les dysplasies anales (AIN) chez les hommes ayant des relations homosexuelles (HRH) – a été associé à une diminution de 54,2 % des biopsies pour LGE comparativement aux sujets sous placebo lors d’essais cliniques menés chez des hommes. On a aussi observé une réduction globale de 47,7 % des interventions chirurgicales et non chirurgicales chez les sujets vaccinés. La diminution de la probabilité d’atteinte de chacun de ces paramètres est demeurée statistiquement significative selon l’analyse en intention de traiter : 45,7 % et 38,1 %, respectivement. «Comme les cancers liés au VPH chez l’homme ne peuvent pas être dépistés comme le cancer du col utérin, l’existence d’un vaccin hautement efficace qui prévient l’infection à VPH et ses conséquences chez l’homme nous donne l’occasion unique de diminuer le risque de morbidité chez les hommes et possiblement chez leurs partenaires.»

L’infection à VPH – de type 16 surtout – cause beaucoup de lésions chez l’homme, souligne D^re Giuliano. «Le risque de cancer de l’oropharynx est 3 à 5 fois plus élevé chez l’homme que chez la femme», confirme-t-elle. Le risque d’apparition de VG est aussi plus élevé chez l’homme. Le risque de cancer anal est significativement plus élevé chez les HRH que chez les hommes hétérosexuels, mais le cancer anal est à la hausse dans ce dernier groupe; dans la quasi-totalité des cas, le cancer est lié aux types 16 et 18 du VPH. De même, l’incidence des cancers de la tête et du cou liés au VPH (surtout à la base de la langue et au niveau des amygdales) augmente radicalement aux États-Unis et ailleurs. Aux États-Unis, par exemple, 18 % des cancers de la tête et du cou étaient liés au VPH en 1974, vs 32 % en 2005; le taux augmente d’environ 5 % par année.

Ces tendances alarmantes plaident en faveur d’une politique de vaccination anti-VPH dans les deux sexes. En effet, poursuit D^re Giuliano, le fardeau de morbidité lié à l’infection à VPH est aussi lourd, sinon plus lourd, chez l’homme que chez la femme. «Le VPH est très cancérigène. Il est responsable de multiples cancers chez l’homme et la femme, et les sujets recevant le vaccin quadrivalent sont protégés contre toutes les lésions évaluées; le vaccin est le seul moyen de prévenir l’apparition de beaucoup de ces cancers. Est-il éthique de ne pas vacciner les hommes et de ne pas les faire profiter d’un vaccin aussi efficace chez l’homme que chez la femme?, lance-t-elle. La société doit se le demander.»

Innocuité et protection à long terme

D’après une vaste étude de cohorte rétrospective (n=189 629 femmes), l’innocuité du vaccin quadrivalent est extrêmement rassurante. Tous les sujets ont reçu au moins 1 dose du vaccin dans le cadre de soins usuels. Après avoir examiné l’ensemble des résultats, un comité indépendant a conclu à l’absence de lien entre le vaccin et certains événements prédéterminés au cours des 6 mois suivant l’une ou l’autre dose : malformations congénitales, avortements spontanés, 16 maladies neurologiques et auto-immunes (dont le syndrome de Guillain-Barré), thrombo-embolies veineuses et mort. Une syncope le jour même et des réactions cutanées locales survenant au cours des 14 jours suivant la vaccination ont été rapportées, mais aucun lien inquiétant n’a été décelé entre le vaccin et un événement motivant une visite au service des urgences ou l’hospitalisation au cours des 6 mois suivant chaque dose.

La protection à long terme contre le VPH est aussi essentielle. Après 7 ans, l’analyse per protocol des cohortes de 4 pays nordiques ayant participé aux études FUTURE (vaccin quadrivalent) n’a objectivé aucun cas de CIN2+ lié aux types 16 et 18 du VPH.

Dans une autre étude, rapporte le D^r Ferris, la réponse anticorps mesurée après 6 ans se maintenait contre les types 6, 11 et 16 chez 93,3 % des garçons et jeunes filles de 9 à 15 ans ayant reçu le vaccin quadrivalent et contre le type 18 chez 75 % des mêmes sujets (la séronégativité après immunodosage Luminex par compétition des 4 types de VPH ne signifie pas une perte de protection contre l’infection à VPH). Les experts sont d’accord : les vaccins anti-VPH sont très immunogènes et permettent d’obtenir des titres d’anticorps contre les types vaccinaux significativement supérieurs aux titres protecteurs. «La vaccination à l’adolescence, avant la première relation sexuelle, confère une protection durable», affirme le D^r Ferris, et «le vaccin est doté d’un profil d’innocuité à long terme favorable».

Résumé

Le fardeau de morbidité lié à l’infection à VPH touche non seulement les jeunes femmes, mais aussi les femmes plus âgées sexuellement actives et les hommes. Les vaccins anti-VPH nous permettent de mettre sur pied d’importantes initiatives de santé publique qui allègent ce fardeau, mais encore faut-il que les médecins recommandent la vaccination à leurs patients de sexe féminin et masculin en leur faisant part de l’innocuité à long terme et des effets bénéfiques apparemment durables. Les perspectives d’une vaste couverture vaccinale sont encourageantes.