Comptes rendus

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Le point sur la prise en charge de la schizophrénie et du trouble bipolaire

Verrues génitales externes : amélioration des stratégies de traitement

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 26e Conférence internationale sur le virus du papillome humain et Ateliers de santé clinique et publique

Montréal, Québec / 3-8 juillet 2010

Environ 75 à 80 % des hommes et des femmes sexuellement actifs ont été exposés au virus du papillome humain (VPH) génital. À l’échelle mondiale, ce sont les types 6 et 11 du VPH qui causent le plus de verrues génitales (VG) (J Am Osteopath Assoc 2006;106 [3 suppl 1]:S2-S8). Le fardeau psychologique associé aux VG est lourd. Lors de l’essai PISCES (Psychosocial Impact of Cervical Screening and Condylomas: An Epidemiological Study), par exemple, des chercheurs du Canada ont constaté que 67 % des femmes vivant un premier épisode de VG avaient rapporté un certain niveau d’anxiété ou de dépression, par comparaison à 32 % des témoins (résumé P-548). L’apparition ou la réapparition de VG a eu des conséquences négatives sur plusieurs aspects de la santé, à la fois chez les hommes et les femmes. L’impact négatif des VG sur tous les aspects de la qualité de vie liée à la santé a perduré tant que les lésions persistaient.

Les VG disparaissent d’elles-mêmes après une médiane de 125 jours chez la plupart des patients ayant un système immunitaire sain, explique le Dr Marc Steben, chef des maladies transmissibles sexuellement, Institut national de santé publique du Québec, Montréal. Par contre, «peu importe ce que l’on fait, le virus n’est pas ciblé», précise-t-il. La stimulation du système immunitaire par un agent comme l’imiquimod est peut-être la seule exception à cette règle. En tant que modificateur de la réponse immunitaire, il semble aider l’organisme à se débarrasser plus rapidement des VG.

Le traitement des VG dépend de leur emplacement, note le Dr Steben. «Nous devons veiller à ne pas causer de tissu cicatriciel qui pourrait nuire au débit urinaire et nous assurer que le traitement ou ses conséquences ne sont pas pires que l’absence d’intervention», prévient-il. Le traitement pourrait en outre être associé à des malaises importants et à une douleur indéniable, sans oublier l’érythème, les érosions épithéliales, les ulcérations, la dépigmentation et la formation de tissu cicatriciel, enchaîne le Dr Steben. L’imiquimod en crème à 5 % fait partie des traitements que les patients peuvent appliquer eux-mêmes et que les experts recommandent. En général, il suffit d’appliquer une fine couche de crème trois fois par semaine, chaque application étant séparée d’au moins une journée sans application, pendant au plus 16 semaines.

Traitement plus faiblement dosé et plus bref

Selon des données présentées au congrès, deux nouvelles préparations d’imiquimod plus faiblement dosées se sont révélées aussi efficaces que la préparation à 5 % bien qu’elles aient été administrées moins longtemps. Lors de deux études de phase III avec randomisation dirigées par le Dr Daron Ferris, Medical College of Georgia, Augusta, on a comparé l’imiquimod en crème à 2,5 % et à 3,75 % appliquée chaque jour pendant un maximum de huit semaines avec un placebo. Les patients devaient appliquer chaque jour au plus 1 sachet (250 mg de crème) d’imiquimod à 2,5 % ou à 3,75 % ou un placebo jusqu’à la disparition complète de toutes les verrues (existantes ou nouvelles) ou pendant un maximum de huit semaines. La disparition se définissait comme l’élimination de 100 % des verrues déjà présentes ou d’apparition récente dans toutes les régions anatomiques traitées. Chez les patients dont les VG avaient complètement disparu après huit semaines, le suivi a duré 12 semaines de plus.

Les sujets de l’étude étaient des cas difficiles à traiter : l’ancienneté de la maladie était de 4,9 ans en moyenne, et au moins une région anatomique était touchée chez 52 % des patients. En tout, 260 patients sous imiquimod à 2,5 % ont terminé l’étude, tout comme 285 patients sous imiquimod à 3,75 % et 143 témoins sous placebo. Au départ, le nombre moyen de lésions était similaire dans les deux groupes de traitement actif (8,4 et 8,6 dans les groupes 2,5 % et 3,75 %), alors qu’il était légèrement plus élevé dans le groupe placebo (9,6 en moyenne). La superficie moyenne de la zone à traiter était variable : 150,4 mm2 dans le groupe 3,75 %, 160,7 mm2 dans le groupe 2,5 % et 171,9 mm2 dans le groupe placebo.

Bien que l’ancienneté moyenne de la maladie ait été de 4,9 ans, environ 70 % des participants étaient traités pour un premier épisode de VG. Les femmes étaient légèrement plus nombreuses que les hommes, quoique les proportions d’hommes et de femmes aient été fort comparables dans chaque groupe de traitement.

Au terme des huit semaines de l’essai, l’analyse en intention de traiter a montré que les lésions avaient complètement disparu chez 28,3 % des sujets du groupe 3,75 %, chez 22,1 % des sujets du groupe 2,5 % et chez 9,4 % des témoins sous placebo (p<0,001 vs placebo). Les taux correspondants selon l’analyse per protocol se chiffraient respectivement à 33,8 %, 27 % et 11,5 %. Toujours après huit semaines, une réduction d’au moins 75 % du nombre de VG a été observée chez 45,9 %, 36,3 % et 13,4 % des patients (p<0,001 vs placebo). La variation moyenne du nombre de lésions par rapport au nombre initial était de 51,4 %, 41,2 % et 6,7 % (p<0,001 vs placebo) (Figure 1).

Figure 1. Diminution moyenne du nombre de VG (analyse per protocol)


La réponse était aussi considérablement plus forte chez les femmes : selon l’analyse per protocol, 43,1 % des femmes du groupe 3,75 % n’avaient plus de VG au terme de l’étude, par comparaison à 22,7 % des hommes. De l’avis des auteurs, la plus grande efficacité observée chez les femmes pourrait refléter la différence entre les sexes quant à la kératinisation de la peau dans les régions anatomiques traitées.

Toujours selon l’analyse per protocol, la diminution du nombre de VG était aussi plus marquée chez les femmes : 56,2 % des femmes du groupe 3,75 % ont fait état d’une diminution d’au moins 75 % du nombre de VG, par comparaison à 33,6 % des hommes. Parmi les sujets suivis 12 semaines de plus, 69,6 % de ceux du groupe 3,75 % (n=102) ont rapporté une disparition complète et durable des lésions.

En tout, 17 effets indésirables graves survenus pendant le traitement ont été confirmés chez 12 sujets, mais aucun lien n’a été établi avec le médicament à l’étude, soulignent les investigateurs. Des effets indésirables liés au traitement ont été rapportés chez 17,5 % des sujets sous imiquimod à 3,75 %, 16, 9 % des sujets sous imiquimod à 2,5 % et chez 2,5 % des sujets sous placebo. L’interruption du traitement a été nécessaire chez 31,5 % des sujets du groupe 3,75 %, 27,4 % des sujets du groupe 2,5 % et 2,0 % des sujets du groupe placebo. En guise de conclusion, affirment les auteurs, l’imiquimod en crème à 3,75 % appliquée quotidiennement pendant un maximum de 8 semaines, répond au besoin d’un traitement plus bref et plus simple pour les VG. Il est associé à un bénéfice cliniquement significatif sur le plan de la disparition complète des VG et de la diminution de leur nombre, et il offre un profil d’innocuité acceptable.

Facilité d’application

Un essai de phase IV que le Dr Steben a analysé il y a plusieurs années montrait que le modificateur de la réponse immunitaire était préféré, et de loin, à tous les autres traitements appliqués à domicile. À son avis, cette préférence tient à sa plus grande facilité d’application. «Il suffit de mettre de l’imiquimod sur son doigt et de l’appliquer directement sur les lésions. Les autres traitements s’utilisent avec un applicateur en coton ou une spatule en plastique, et il est assez difficile de s’occuper de l’éclairage, du flacon et du miroir tout en appliquant le produit, surtout pour un patient de mobilité restreinte ou obèse», explique-t-il.

Chez les patients porteurs de VG chroniques, signe que le système immunitaire n’est pas assez fort pour les éliminer, et les fumeurs, dont le système immunitaire est compromis par le tabac, l’imiquimod pourrait aussi être un bon choix. On peut aussi l’utiliser avant la chirurgie de réduction chez les patients qui ont un très grand nombre de verrues, indique le Dr Steben. «Chez la majeure partie des patients que je vois, pour qui le traitement habituel a échoué et qui sont en traitement depuis des années, je prescris généralement un traitement ablatif en cabinet et de l’imiquimod à domicile», ajoute-t-il.

Résumé

Les VG ont un impact négatif sur les aspects de la qualité de vie liée à la santé et elles sont assorties d’un lourd fardeau psychologique. Nous devons traiter les VG de manière aussi efficace et pratique que possible afin d’accélérer leur disparition. L’application une fois par jour d’imiquimod, modificateur de la réponse immunitaire, à une concentration moindre (3,75 %) pendant au plus huit semaines s’est révélée efficace, et la durée moindre du traitement pourrait contribuer à améliorer l’observance du traitement et, par conséquent, à accélérer la disparition des VG.

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