Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 88e Congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie

Québec, Québec / 15-18 juin 2011

Québec - À l’échelle de la planète, cinq sérogroupes du méningocoque sont responsables de la majorité des infections méningococciques cliniques, et les infections causées par quatre de ces sérogroupes sont évitables grâce à des vaccins monovalents et quadrivalents. Des chercheurs travaillent depuis longtemps à la mise au point d’un vaccin contre l’infection à méningocoque du cinquième et dernier sérogroupe, ce qui n’est pas une mince tâche, mais des techniques novatrices ont finalement rendu possible le développement d’un candidat-vaccin contre l’infection à méningocoque de sérogroupe B. Les études réalisées à ce jour montrent que ce vaccin donne lieu à une solide réponse immunitaire contre les quatre antigènes vaccinaux dans divers groupes d’âge, notamment les nourrissons, le groupe le plus à risque d’infection à méningocoque de sérogroupe B. Le profil d’innocuité de ce vaccin étant acceptable, les médecins seront outillés pour mieux traiter toutes les infections à méningocoque, ce qui constituera un progrès important pour la santé des enfants et des adolescents.

Rédactrice médicale : D^re Julie Frère, Montréal, Québec

Les infections à Neisseria meningitidis surgissent principalement à la fin de l’hiver ou au début du printemps, soulignent les chercheurs. L’incidence est maximale dans deux groupes d’âge, d’abord les enfants de <1 an, puis les adolescents. Il existe de nombreux sérogroupes de N. meningitidis, mais seulement cinq sont responsables de la majorité des infections cliniques dans le monde entier, à savoir A, B, C, Y et W-135, affirme Julie Bettinger, PhD, professeure adjointe de pédiatrie, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver. Les infections à méningocoque de sérogroupe A et W-135 que l’on rencontre au Canada sont en grande partie contractées lors de voyages à l’étranger, alors que les méningocoques de sérogroupe B et C sont les principaux acteurs dans les infections invasives à méningocoque survenant sur les continents américains et en Europe. Dans les années 1990, les autorités sanitaires américaines ont décelé une augmentation significative des infections causées par le méningocoque de sérogroupe Y, mais «nous n’avons pas observé le même phénomène au Canada», poursuit M^me Bettinger.

Infections à méningocoque et statistiques

Au Canada, en 2006, l’incidence des infections méningococciques était faible à 0,42 cas pour 100 000 habitants, mais 54 % de toutes les infections à méningocoque signalées au pays étaient alors causées par le méningocoque de sérogroupe B. «Ce pourcentage varie selon la province, souligne M^me Bettinger. Au Québec, en particulier, plus de 80 % de ces infections sont maintenant causées par le méningocoque de sérogroupe B.» En fait, des représentants des autorités sanitaires du Québec ont rapporté au congrès de la European Society of Paediatric Infectious Diseases (ESPID) qu’au cours des 3 dernières années, 97 % de toutes les infections méningococciques observées chez des résidants du Québec de 0 à 19 ans avaient été imputables au méningocoque de sérogroupe B. «Il est très important d’étudier l’épidémiologie locale», fait valoir M^me Bettinger.

Le méningocoque de sérogroupe C est pour sa part incriminé dans moins de 20 % des infections à méningocoque au Canada, fruit de la chute de l’incidence qui a suivi la mise en place du programme de vaccination par le vaccin conjugué monovalent (MenC) au Québec en 2001 et la mise en place du programme dans d’autres provinces à partir de 2002. L’immunité collective qui a découlé de l’utilisation répandue du MenC chez les nourrissons s’étend probablement aux adultes non vaccinés, ce qui abaisse davantage l’incidence des infections par le méningocoque de sérogroupe C dans l’ensemble du pays. Le méningocoque de sérogroupe Y est à l’origine d’environ 17 % des infections méningococciques au Canada et le méningocoque de sérogroupe W-135, de la majeure partie des infections restantes.

Les grandes victimes des infections par le méningocoque de sérogroupe B demeurent les enfants de <1 an, mais ce méningocoque frappe aussi beaucoup d’enfants de 1 à 4 ans. On observe un deuxième pic d’infections à méningocoque de sérogroupe B chez les adolescents de 15 à 19 ans et les jeunes adultes de 20 à 24 ans, précise M^me Bettinger. Le taux global de létalité pour l’ensemble des sérogroupes s’élève à 12 %. Fait intéressant à souligner, «le risque de décès des suites de l’infection augmente avec l’âge», poursuit-elle.

Le taux de létalité varie en fonction du sérogroupe : 13 % pour le sérogroupe C, 2,5 % pour le sérogroupe Y et 5 % pour le sérogroupe W-135. C’est en grande partie à cause du lourd fardeau de morbidité associé au méningocoque de sérogroupe C que des programmes de vaccination ont vu le jour au Canada.

Le marché canadien compte trois vaccins monovalents contre le méningocoque de sérogroupe C et deux vaccins quadrivalents contre les méningocoques de sérogroupe A, C, Y et W-135 – MENACWY-D (Menactra) et MENACWY-CRM (Menveo) –, tous deux homologués pour utilisation chez les sujets de 2 à 55 ans. À ce jour, au Canada, aucun vaccin n’offre de protection contre le méningocoque de sérogroupe B.

Le vaccin contre l’infection à méningocoque de sérogroupe B, un réel défi

La capsule polysaccharidique du méningocoque de sérogroupe B contient des auto-antigènes et, de ce fait, elle est peu immunogène. C’est d’ailleurs ce qui faisait obstacle à la conception d’un vaccin pour prévenir l’infection à méningocoque de sérogroupe B, le plus répandu des sérogroupes. «Des vaccins contre N. meningitidis ont été fabriqués à l’aide de fragments de vésicule de membrane externe (OMV)», note le D^r Marc Lebel, professeur agrégé de pédiatrie, CHU-Sainte Justine, Université de Montréal, Québec, «mais ils étaient fabriqués pour lutter contre des clones spécifiques du méningocoque de sérogroupe B responsable d’une épidémie donnée et n’étaient donc pas efficaces pour enrayer d’autres épidémies».

Décrite pour la première fois en 2000, la technique dite de «vaccinologie inverse» a permis de repérer un grand nombre de gènes du génome de N. meningitidis qui codent pour des antigènes de surface. Ainsi, à partir d’un nombre initial d’antigènes beaucoup plus élevé, trois ont été choisis pour leur immunogénicité : NadA (Neisserial adhesin A), fHBP (factor-H-binding protein) et NHBA (Neisserial heparin-binding antigen). Afin d’offrir une meilleure protection et une immunogénicité accrue, on a ajouté au candidat-vaccin des fragments d’OMV provenant d’une souche hypervirulente ayant causé une éclosion d’infections méningococciques en Nouvelle-Zélande. Ce vaccin, le 4CMenB, a été évalué en profondeur lors d’essais cliniques menés chez des nourrissons, de jeunes enfants et des adolescents (et même chez des travailleurs de laboratoire adultes à risque élevé d’infection à méningocoque de sérogroupe B).

Efficacité et réactogénicité du vaccin

L’efficacité du vaccin 4CMenB s’annonce extrêmement prometteuse, surtout chez les nourrissons, le groupe le plus à risque d’infection à méningocoque de sérogroupe B. Le D^r Lebel – qui précise qu’un titre d’anticorps =1:5 est un marqueur de la protection contre l’infection à méningocoque de sérogroupe B – a passé en revue les résultats d’une étude de phase III menée chez des nourrissons qui avaient reçu quatre doses du vaccin : à 2, 4, 6 et 12 mois. Après la série de trois doses de primovaccination, le vaccin s’est révélé séroprotecteur à 100 % contre les antigènes fHBP et NadA, et séroprotecteur à 84 % contre PorA 1.4, le fragment d’OMV inclus dans le vaccin.

Les titres d’anticorps à l’égard des divers antigènes vaccinaux diminuent après 6 mois, explique le D^r Lebel. Après une dose de rappel à 12 mois, les titres d’anticorps se sont révélés séroprotecteurs contre les antigènes vaccinaux du 4CMenB chez 95 à 100 % des sujets, poursuit-il. Le vaccin est tout aussi efficace chez les nourrissons de 6 à 8 mois. En effet, lors d’une étude où des nourrissons de cet âge recevaient trois doses, les titres d’anticorps ont atteint le niveau de séroprotection contre 2 antigènes clés chez 100 % des sujets et contre PorA 1.4 chez 95 % des sujets 2 mois après la vaccination. Après la troisième dose à l’âge de 12 mois, les titres séroprotecteurs contre les antigènes vaccinaux étaient tout aussi solides au sein de la même cohorte.

Le vaccin cause des réactions locales et, comparativement aux autres vaccins, il est associé à une incidence plus élevée de douleur à la pression et d’érythème. «Le vaccin 4CMenB, en comparaison des vaccins usuels, est aussi associé à une incidence plus élevée d’accès de fièvre (=38,5 °C)», parfois au point d’atteindre 40 % des nourrissons vaccinés, ajoute le D^r Lebel. «Ces accès de fièvre sont toutefois très prévisibles» : on observe un premier pic environ 6 heures après la vaccination, puis la fièvre diminue le 2^e jour et, le 3^e jour, elle a déjà disparu. Dans le volet à l’insu de l’étude réalisée chez des nourrissons, où ni le médecin ni les parents ne savaient si le nourrisson avait reçu le vaccin 4CMenB, le taux d’accès de fièvre ayant motivé une consultation médicale était deux fois plus élevé chez les sujets qui avaient reçu le vaccin; par contre, dans le volet ouvert de l’étude où les parents savaient si leur enfant avait reçu le vaccin 4CMenB, le taux d’accès de fièvre ayant motivé une consultation médicale était similaire dans les deux groupes.

L’usage prophylactique d’acétaminophène a aussi abaissé significativement le taux d’accès de fièvre chez les nourrissons, comme l’ont souligné Prymula et ses collaborateurs au congrès 2011 de l’ESPID. Dans le cadre de l’étude, deux groupes de nourrissons ont reçu à la fois les vaccins usuels et le 4CMenB, mais un groupe a reçu en prophylaxie trois doses d’acétaminophène à raison de 10 à 15 mg/kg, la première dose avant la vaccination et les deux suivantes, à intervalles de 4 à 6 heures après la vaccination. Seulement 1 % des enfants qui ont reçu de l’acétaminophène en prophylaxie ont eu un accès de fièvre =39,5 °C après l’une ou l’autre dose du vaccin 4CMenB, souligne le D^r Lebel.

Lors de l’étude sur la dose de rappel, la réactogénicité du vaccin 4CMenB a été comparée à celle du vaccin RROV (rougeole, rubéole, oreillons et varicelle), le plus réactogène des vaccins en pédiatrie. Le moment où apparaissait la fièvre variait selon le vaccin – peu de temps après la vaccination dans le cas du 4CMenB vs environ 8 jours après la vaccination dans le cas du RROV –, mais les profils de réactogénicité étaient similaires, et l’administration concomitante des deux vaccins n’a pas eu d’effet sur les réactions systémiques ni sur l’immunogénicité de l’un ou l’autre vaccin.

«On observe une réactogénicité systémique accrue lorsque le 4CMenB est administré en concomitance avec les vaccins usuels de l’enfance, prévient le D^r Lebel. Si le risque accru de réaction systémique post-vaccination comme la fièvre est considéré comme acceptable dans la lutte contre cette infection grave et que le 4CMenB est ajouté au calendrier vaccinal, il sera important d’informer les parents de ce risque.»

Résumé

Le méningocoque de sérogroupe B est maintenant responsable de la vaste majorité des infections invasives à méningocoque signalées au Canada. Un candidat-vaccin innovant contre l’infection à méningocoque de sérogroupe B, le 4CMenB, s’est révélé hautement immunogène. C’est d’ailleurs le premier vaccin antiméningococcique que l’on puisse utiliser chez les nourrissons, qui constituent le groupe le plus à risque. Doté d’un profil d’innocuité acceptable, le nouveau vaccin 4CMenB peut protéger les enfants contre l’infection méningococcique par le cinquième et dernier sérogroupe à l’origine d’infections invasives, ce qui mettra fin au chapitre sur la lutte contre cette grave infection évitable par la vaccination.