Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 79e Congrès de la European Atherosclerosis Society (EAS)

Göteborg, Suède / 26-29 juin 2011

Rédactrice médicale en chef : D^re Julie Frère, Montréal, Québec

Le fait saillant du congrès de la European Atherosclerosis Society (EAS) a été la divulgation et la publication simultanées des premières recommandations conjointes de la European Society of Cardiology (ESC) et de l’EAS sur la prise en charge des dyslipidémies (Catapano et al. Atherosclerosis 2011; 217S:S1–S44; Reiner et al. Eur Heart J 2011;32:1769-818, aussi accessible sur le site Web de l’ESC à www.esccardio.org). L’auteur principal de l’EAS, le P^r Alberico Catapano, Département des sciences pharmacologiques, Università degli studi di Milano, Italie, souligne que la baisse du taux de C-LDL est au cœur du traitement. Une baisse de 1,0 mmol/L (40 mg/dL) de C-LDL est associée à une diminution de 22 % de la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV), précise-t-il. Selon les recommandations de l’EAS et de l’ESC, le taux cible de C-LDL se chiffre à <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) ou doit diminuer de =50 % par rapport au taux initial chez les patients à risque CV très élevé (4 niveaux de risque – dont un risque très élevé – déterminés par le calculateur de risque SCORE dans les recommandations européennes, vs 3 niveaux de risque – élevé, modéré ou faible – déterminés par l’équation de Framingham au Canada). Une statine en monothérapie permet d’atteindre cet objectif chez la majorité des patients, lit-on dans les nouvelles recommandations. En présence d’un risque CV élevé ou modéré, les taux cibles de C-LDL sont respectivement de <2,5 mmol/L (<100 mg/dL) et de <3 mmol/L (<115 mg/dL). «Les statines sont assurément les agents de prédilection pour abaisser le taux de C-LDL», affirme le P^r Catapano. Bien que l’on ne désigne aucune statine en particulier dans les recommandations européennes, on trouve en annexe (Reiner et al. Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr169) un tableau permettant d’évaluer, selon le taux de C-LDL initial, la diminution en pourcentage qu’il faut viser pour atteindre le taux cible. Une fois déterminée l’ampleur de la diminution requise, le médecin peut choisir le traitement qu’il prescrira à son patient pour l’aider à atteindre le taux visé.

Citant en exemple les recommandations canadiennes en matière de cholestérol, en particulier le taux cible de C-LDL de <2 mmol/L [<77 mg/dL] chez les patients à risque modéré (Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79), le commentateur invité, le D^r W. Virgil Brown, Emory University School of Medicine, Atlanta, Géorgie, a fait valoir que les taux de C-LDL recommandés par les Européens n’étaient peut-être pas assez bas. «Nous n’avons jamais repéré de seuil en deçà duquel on ne pouvait pas abaisser le taux de C-LDL, ce qui n’est pas le cas des chiffres tensionnels et de la glycémie», dit-il.

Taux cible de C-LDL chez les patients à risque élevé

Deux études présentées au congrès ont montré qu’il était avantageux d’utiliser la rosuvastatine plutôt que l’atorvastatine aux doses homologuées pour abaisser le taux de C-LDL chez les patients à risque élevé. Les deux études ont été réalisées à partir de la méta-analyse VOYAGER, dont les données proviennent de 32 258 sujets de 37 études dans lesquelles on comparait la rosuvastatine avec l’atorvastatine ou la simvastatine, à doses prédéterminées.

Dans la première, les chercheurs ont évalué l’atteinte du taux cible, soit <70 mg/dL (<1,8 mmol/L), chez 8859 sujets diabétiques. Le pourcentage de ces patients qui parvenaient au taux cible augmentait parallèlement à la dose de la statine, précise le D^r Björn W. Karlson, chercheur clinicien, Mölndal, Suède. La rosuvastatine a semblé plus efficace que l’atorvastatine pour abaisser le taux de C-LDL, 28,9 à 53,3 % des patients recevant 10 à 40 mg de rosuvastatine ayant atteint l’objectif, vs 10,2 à 33,8 % des patients recevant 10 à 80 mg d’atorvastatine. Les écarts entre la rosuvastatine et l’atorvastatine (ratio des doses de 1:1 et 1:2, respectivement) étaient statistiquement significatifs (p<0,001). «Lorsque nous avons classé les patients selon leur taux initial de C-LDL (<130, =130 à <160 et =160 mg/dL [<3,4-=4,1 mmol/L]), nous avons constaté que le taux cible de C-LDL était atteint plus souvent lorsque le taux initial de C-LDL était parmi les plus faibles, signale le D^r Karlson. Que retenir de tout cela? Que l’on doit prescrire une bonne statine et en augmenter la dose progressivement.» Le pourcentage de patients parvenant au taux cible était plus élevé dans le groupe rosuvastatine que dans les deux autres groupes, poursuit-il.

La deuxième étude, également effectuée à partir de la base de données VOYAGER, regroupait 4685 patients à risque élevé : outre un taux initial élevé de C-LDL, ces patients étaient aux prises avec un diabète, la maladie athéroscléreuse ou à la fois un taux élevé de triglycérides et un faible taux de C-HDL. Là encore, le taux de C-LDL était d’autant faible que la dose de l’une ou l’autre statine était forte, mais on a observé des écarts statistiquement significatifs en faveur de la rosuvastatine quant au pourcentage de variation du taux de C-LDL par rapport au taux initial. Parmi les patients dont le taux de C-LDL initial était =160 mg/dL (=4,1 mmol/L), un pourcentage plus élevé a atteint à la fois le taux cible de <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) et le taux cible de <70 mg/dL (<1,8 mmol/L). «Il a été assez difficile d’atteindre ces deux taux cibles avec une faible dose de l’une ou l’autre statine chez ces patients, mais l’augmentation de la dose a permis de porter le pourcentage à 40 % pour le taux plus faible et à 60-­70 % pour le taux plus facile à atteindre. Que retenir de tout cela? Encore là, que l’on doit prescrire une dose suffisamment forte d’une statine efficace, puis augmenter la dose dans une mesure raisonnable chez les patients à risque élevé», affirme le Dr Karlson. Les résultats de ces deux études concordent avec les résultats obtenus au sein de la population entière de VOYAGER (Nicholls et al. Am J Cardiol 2010;105:69-76).

Figure 1. Revue systématique de l’équivalence thérapeutique des statines

La rosuvastatine a aussi donné lieu à une élévation dose-dépendante du taux de C-HDL, élévation qui variait entre 3,6 % avec la dose de 5 mg et 9,2 % avec la dose de 40 mg. L’essai SATURN (Nicholls et al. Curr Med Res Opin 2011;27:1119-29), dont les résultats sont attendus plus tard cette année, pourrait nous éclairer davantage à cet égard, précise le D^r Karlson. «Nous verrons si la différence entre la rosuvastatine à 40 mg et l’atorvastatine à 80 mg quant au taux de C-HDL se traduit par une régression de l’athérosclérose sur les clichés d’échographie intravasculaire», ajoute-t-il.

Traitement antiplaquettaire concomitant

Le clopidogrel, un antiplaquettaire, et l’atorvastatine étant tous deux métabolisés par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4), la possibilité d’une interaction a été soulevée. La D^re Jung-Won Suh, Hôpital de Bundang de l’Université nationale de Séoul, Corée du Sud, a présenté au congrès la conclusion d’une étude sur l’atorvastatine et la rosuvastatine, laquelle n’est pas métabolisée par la CYP3A4, à savoir que ni l’une ni l’autre statine n’avaient diminué l’efficacité des schémas antiplaquettaires.

La D^re Suh et ses collaborateurs ont effectué une analyse post hoc de 915 sujets de l’essai CILON-T (Suh et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:280-9) qui avaient subi une intervention coronarienne et chez qui on avait implanté une endoprothèse active. Les sujets avaient été randomisés de façon à recevoir soit une bithérapie antiplaquettaire (AAS et clopidogrel), soit une trithérapie antiplaquettaire (AAS, clopidogrel et cilostazol), pendant 6 mois. Ils recevaient en outre soit 20 mg/jour d’atorvastatine, soit 10 mg/jour de rosuvastatine. «Après 6 mois, il n’y avait aucune différence statistiquement significative quant à l’inhibition plaquettaire selon la statine reçue, rapporte la D^re Suh. Nous en avons conclu qu’il n’y avait eu aucune perte d’efficacité de l’atorvastatine chez les patients porteurs d’une endoprothèse active sous clopidogrel, avec ou sans cilostazol, également métabolisé par la CYP3A4.» Cela dit, quelle qu’ait été la thérapie antiplaquettaire, on observait une baisse significativement plus marquée du taux de C-LDL sous rosuvastatine que sous atorvastatine (moyennes : 64,9 vs 68,8 mg/dL; p=0,02), ajoute-t-elle.

EPICOR : antithrombotiques généralement prescrits dans les SCA

Le D^r Héctor Bueno, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Espagne, et ses collaborateurs de plusieurs centres européens ont décrit une nouvelle étude d’observation internationale dont l’objectif est de brosser un tableau représentatif des réalités de la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) au moyen de traitements médicamenteux et de stratégies invasives. L’étude EPICOR rendra compte des résultats cliniques et économiques de traitements antithrombotiques de courte et de longue durée et les comparera dans divers hôpitaux, pays et régions. L’étude regroupe 10 569 adultes qui ont été hospitalisés pour un SCA (angor instable ou infarctus du myocarde [IM ST+ ou IM ST-]) dans environ 700 centres répartis dans 21 pays d’Europe et d’Amérique latine. La cueillette de données en milieu intrahospitalier est laissée à la discrétion du personnel local, alors que le suivi centralisé se fait à l’échelle du pays au moyen de questionnaires standardisés au téléphone et de la validation subséquente des résultats par des entrevues avec les médecins. Le paramètre principal de l’étude est le taux d’événements cliniques (ischémiques et hémorragiques) associés aux antithrombotiques les plus utilisés dans le traitement d’un SCA. Le D^r Bueno et ses collaborateurs ont annoncé que les résultats du volet intrahospitalier seraient divulgués vers la fin de 2011 et que les résultats à 6 mois étaient attendus en 2012.