Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 13e Assemblée annuelle de l’International Herpes Management Forum

Prague, République tchèque / 27-29 octobre 2006

Malgré de vastes campagnes de sensibilisation, l’incidence de l’infection à virus herpes simplex (VHS) demeure à la hausse dans de nombreuses régions du monde. Aux États-Unis, par exemple, 20 % de la population est aux prises avec des feux sauvages associés au VHS de type 1 (VHS-1) et 90 % des personnes de plus de 50 ans sont porteuses d’anticorps dirigés contre le VHS-1, explique le Dr Raj Patel, consultant en médecine génito-urinaire, Southampton University Hospitals, Royaume-Uni. Le taux de séropositivité du VHS-2 est de 20 %, et 90 % des personnes infectées ne savent pas qu’elles le sont. Aux États-Unis, on estime que 45 millions de personnes souffrent d’herpès génital, et le nombre de cas grimpe de 1 million chaque année.

«Le virus donne lieu, la vie durant, à une infection latente et chronique des neurones sensitifs, rappelle le Dr Patel. Pendant la période de latence, le virus ne peut pas être décelé sur la peau, car il existe sous forme de plasmides extrachromosomiques. L’ADN et l’ARN du virus peuvent toutefois être décelés dans les ganglions. La réactivation de l’infection – dont les mécanismes sont inconnus – est épisodique, et le virus migre le long des axones nerveux pour venir réinfecter la peau.»

Le transport neuronal du VHS se fait au rythme de 3 à 4 mm l’heure, ce qui est rapide. L’assemblage des virions se fait probablement dans les terminaisons axonales, juste avant la sortie, d’où l’inoculation de l’épiderme en de multiples points (Holland et al. J Virol 1999;73:8503-11).

L’épidémiologie de l’herpès évolue, observe le Dr Patel. Si moins d’enfants contractent le VHS-1, celui-ci est maintenant une cause plus fréquente d’herpès génital chez l’adulte. Cependant, l’incidence de l’infection à VHS-2 demeure à la hausse dans de nombreuses régions du monde.

Bref intervalle thérapeutique

La réplication virale et la formation d’une croûte associées à l’herpès surviennent dans les 48 heures, et la réplication virale associée à l’herpès labial survient dans les 24 heures suivant l’éclosion des vésicules. Dans l’herpès génital, l’excrétion virale et le délai de cicatrisation sont aussi rapides, et l’apparition de lésions semble succéder à la réactivation du virus en 12 heures.

«L’aggravation est rare après 12 heures, affirme le Dr Patel, car la cicatrisation est déjà amorcée. D’ailleurs, des études cliniques ont montré qu’il y a peu d’avantage, voire aucun, à amorcer un traitement tardivement.»

Une meilleure connaissance du délai d’apparition des lésions a plusieurs retombées sur le traitement. De multiples études montrent qu’un traitement précoce donne de meilleurs résultats, fait valoir le Dr Patel. Des essais cliniques ont objectivé l’efficacité d’un traitement à forte dose et de courte durée amorcé par le patient lui-même.

Prise en charge de l’herpès : état de la situation

Les options actuellement à notre disposition pour réduire le risque de primo-infection par le VHS ou de transmission du VHS comprennent l’abstinence sexuelle, l’utilisation régulière d’un condom et un traitement antiviral suppressif administré au quotidien, explique le Dr Lawrence Stanberry, chef de la pédiatrie et directeur, Center for Vaccine Development, University of Texas Medical Branch, Galveston. Les trois stratégies sont efficaces pour autant que le patient y adhère. Par exemple, l’utilisation du condom pendant plus de 25 % des contacts sexuels peut réduire de plus de 90 % le risque de transmission du VHS chez la femme (Wald et al. JAMA 2001; 285:3100-6). Il est ressorti d’un essai randomisé que le traitement antirétroviral suppressif administré au quotidien réduit le risque d’herpès génital symptomatique de 75 % et le risque d’infection à VHS-2 en tout temps de 48 % chez les partenaires sexuels vulnérables (Corey et al. N Engl J Med 2004;350[1]:11-20).

«Pour chacune de ces stratégies, c’est l’adhésion qui pose problème, précise le Dr Stanberry. Dans le cas du traitement suppressif, le risque de primo-infection est moindre, mais n’est pas nul.» La solution à long terme des problèmes de santé publique liés à l’herpès réside dans la mise au point d’un vaccin efficace, poursuit-il. Pour l’instant, il est clair que le traitement antiviral épisodique amorcé par le patient peut abréger la durée des récurrences d’herpès, voire couper court à certaines poussées.

Comparativement au traitement quotidien suppressif, le traitement épisodique de l’infection à VHS récurrente pourrait être plus pratique et acceptable aux yeux des patients, d’où une meilleure observance du traitement. En outre, le traitement antiviral épisodique pourrait couper court à certaines poussées avant la pleine éclosion de la récurrence, note le Dr Stanberry.

Traitement de courte durée

Deux études multicentriques et prospectives récentes avaient pour objectif d’évaluer un traitement antiviral épisodique à forte dose et de courte durée amorcé par le patient lui-même. L’une de ces études regroupait 329 patients ayant des antécédents d’herpès génital récurrent (Aoki et al. Clin Infect Dis 2006;42:8-13). Après randomisation, les patients recevaient un traitement d’un jour par le famciclovir à 1000 mg b.i.d. ou un placebo, et devaient amorcer leur traitement dans les six heures suivant le début du prodrome.

Le traitement d’un jour amorcé par le patient lui-même a raccourci significativement le délai médian de cicatrisation des lésions non avortées, celui-ci étant passé de 6,1 jours dans le groupe placebo à 4,3 jours dans le groupe de traitement, et le délai de cicatrisation de l’ensemble des lésions, avortées ou non, celui-ci étant passé de 5 jours à 3,5 jours, respectivement (p<0,001). Le traitement a coupé court aux lésions chez près de deux fois plus de patients du groupe famciclovir (23,3 % vs 12,7 %, p=0,003). Les effets indésirables étaient peu fréquents dans le groupe de traitement actif et ils étaient semblables à ceux du groupe placebo.

La deuxième étude regroupait 701 patients souffrant d’herpès labial récurrent et avait pour objectif d’évaluer l’innocuité et l’efficacité d’un traitement par le famciclovir à dose unique (1500 mg) ou d’un jour (750 mg b.i.d.) avec un placebo (Spruance et al. J Am Acad Dermatol 2006;55:47-53). Les patients devaient amorcer leur traitement dans l’heure suivant l’apparition des symptômes.

Le délai médian de cicatrisation des vésicules primaires était respectivement de 4,4 jours et de 4,0 jours dans le groupe de traitement à dose unique et le groupe de traitement d’un jour, par comparaison à 6,0 jours dans le groupe placebo. Le délai de cicatrisation ne différait pas de manière significative entre les deux groupes de traitement actif.

Les deux études ont montré que le famciclovir peut réduire l’excrétion virale. Le traitement a réduit le risque relatif d’excrétion virale globale au niveau des voies génitales de 65 % et le risque d’excrétion subclinique de 50 % par rapport au placebo (p<0,001). Le traitement actif a réduit le risque d’excrétion virale globale au niveau de la bouche de 40 % et l’excrétion subclinique de 38 % par rapport au placebo, mais les différences n’ont pas atteint le seuil de signification statistique.

«Ces études montrent que l’excrétion du VHS-2 est souvent asymptomatique», affirme le Dr Stanberry, ajoutant que le traitement «a été efficace pour diminuer le taux d’excrétion totale, subclinique et clinique du VHS. Cette étude est la première sur le famciclovir à évaluer l’excrétion du VHS au niveau des voies génitales chez des patients infectés par le VHS-2 qui n’ont pas d’antécédents d’herpès génital. Les données ont révélé que l’excrétion virale subclinique est fréquente chez ces patients.»

Résultats de l’étude FaST

Les résultats obtenus avec les traitements à dose unique et d’un jour sont venus ajouter du poids à des données antérieures qui avaient montré que le traitement antiviral épisodique de courte durée amorcé par le patient lui-même est sûr et efficace dans l’herpès récurrent. Il est ressorti de l’étude FaST (Famciclovir Short Course Herpes Therapy) que le traitement de l’herpès génital récurrent par le famciclovir d’abord administré à 500 mg sur-le-champ, puis à 250 mg b.i.d. pendant deux jours était au moins équivalent au traitement standard à 125 mg b.i.d. pendant cinq jours, rapportent les Drs Mark Bloch, Holdsworth House Medical Practice, Sydney, Australie, et Stella Heley, Melbourne Sexual Health Centre, Australie.

La probabilité de la présence d’une lésion à 132 heures se chiffrait à 25 % après un traitement de courte durée et à 29 % après un traitement standard, selon une analyse en intention de traiter qui englobait 1038 récurrences chez 873 patients. Des différences semblables ont été observées dans les analyses des poussées récurrentes par patient.

Le délai d’apparition de la deuxième poussée se chiffrait en moyenne à 72 jours après un traitement de courte durée et à 71 jours après un traitement standard. La proportion de poussées récurrentes avortées était de 8 % sous l’effet du traitement de courte durée et de 10 % sous l’effet du traitement standard. Sur le plan statistique, les différences n’étaient pas significatives. «Toutes les analyses de sensibilité plaident en faveur du traitement de courte durée», de conclure le Dr Bloch.