Comptes rendus

De nouvelles données sur les stratégies de prise en charge de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse
Nouvelles stratégies pour le traitement prophylactique de l’hémophilie sévère : de la recherche à la pratique clinique

Le point sur les schémas de préparation colique : le rôle de l’efficacité, de la tolérabilité et de l’innocuité de divers agents dans l’optimisation de l’observance

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE - la littérature actuelle et les communications présentées durant la 19e Semaine canadienne des maladies digestives (CDDW) et le 8e Congrès d’hiver annuel de l’Association canadienne pour l’étude du foie (ACEF)

Toronto, Ontario / 8-11 février 2014

Sous la direction de :
Stephen Vanner
Professeur titulaire de médecine et de physiologie
Queen’s University
Kingston (Ontario) 

Lawrence Hookey
Professeur agrégé de médecine
Queen’s University
Kingston (Ontario)

 

Introduction 

L’efficacité de la coloscopie dépend en très grande partie d’une bonne préparation colique. Cela est d’autant plus vrai qu’un cancer colorectal peut résulter de lésions discrètes et non seulement de polypes volumineux et plus visibles. En outre, les techniques d’imagerie de pointe exigent quand même une excellente visualisation de la muqueuse. On trouve sur le marché plusieurs agents pour la préparation du côlon. Il importe de bien soupeser l’efficacité et l’innocuité de chaque agent ou schéma en regard de sa tolérabilité, car les patients dont la première expérience est mauvaise risquent ensuite de refuser les examens de dépistage. Le présent article porte sur l’optimisation de l’efficacité, de la tolérabilité et de l’innocuité des agents utilisés pour la préparation du côlon.

Une bonne préparation colique est essentielle à l’efficacité et, par conséquent, à l’utilité de la coloscopie. «Un nettoyage sous-optimal du côlon est associé à des taux plus faibles de détection du cancer de l’intestin, à plus forte raison en présence de petites lésions», affirment Longcroft-Wheaton et Bhandari1. Lorsque la préparation colique n’est pas optimale, il faut avoir recours à l’irrigation et à l’aspiration pour mieux visualiser la muqueuse. Ces techniques demandent du temps et de l’énergie, et elles prolongent tout le processus. Soucieux des répercussions pour le patient et des coûts pour le système de santé, le médecin procède souvent à l’examen malgré une préparation sous-optimale du côlon et doit parfois revoir le patient plus tôt pour un suivi.

En Amérique du Nord, on utilise principalement deux types d’agents pour la préparation de l’intestin : diverses solutions iso-osmotiques à base de polyéthylène glycol (PEG) pour une préparation par grand volume et divers agents à activité osmotique pour une préparation par faible volume. Auparavant, les solutions à base de phosphate de sodium étaient monnaie courante parce qu’elles nécessitaient un volume moindre pour produire un effet cathartique équivalent à celui d’une solution à base de PEG. Le phosphate de sodium est toutefois associé à une forme rare, mais grave de néphropathie aiguë, et peu de gastro-entérologues l’utilisent encore en Amérique du Nord. Au Canada, depuis 2005, on utilise un agent à double action sans phosphate à base de picosulfate de sodium et de citrate de magnésium (P/CM) pur la préparation par faible volume; ailleurs qu’en l’Amérique du Nord, par contre, cet agent est utilisé depuis des dizaines d’années.

Essais récents sur le picosulfate de sodium et
le citrate de magnésium

Dans le cadre de deux essais pivots multicentriques où l’on comparait directement de nouveaux agents de nettoyage du côlon et des agents standard, le P/CM a été mieux toléré et s’est révélé au moins aussi sûr et efficace que les solutions à base de PEG servant de témoins1,2. Plus de 1200 patients ont participé à ces deux essais. Lors de l’essai SEE CLEAR I (Safety and Efficacy of a Dual-Action, Low-Volume Preparation: An Evaluation of Colon Cleansing in Day Before and Split Dose Regimens), Rex et al. ont comparé le P/CM avec une solution à base de PEG (2 L de PEG-3350) + 2 comprimés de bisacodyl à 5 mg2.

Le pourcentage de patients chez qui le nettoyage du côlon a été globalement qualifié d’excellent ou de bon était plus élevé dans le groupe P/CM : 84,2 % vs 74,4 % des patients du groupe solution PEG-3350 + comprimés de bisacodyl.

Dans l’essai SEE CLEAR II3, les chercheurs ont comparé les deux mêmes préparations sur les plans de l’efficacité, de l’innocuité et de la tolérabilité. Le schéma posologique du P/CM était toutefois différent, les deux sachets de P/CM ayant été pris à des heures différentes la veille de la coloscopie.

À en juger par le score sur l’échelle d’Aronchick, le nettoyage global a été considéré comme réussi chez 83 % des sujets du groupe P/CM vs environ 80 % des sujets du groupe 2 L de PEG-3350 + comprimés de bisacodyl. L’incidence globale des effets indésirables (EI) survenus durant le traitement était similaire dans les essais SEE CLEAR I et SEE CLEAR II, et les taux étaient similaires dans les deux groupes de traitement, quel qu’ait été l’agent utilisé.

Une revue indépendante de 21 études1, dont SEE CLEAR I et II, a confirmé les résultats de chaque étude où le P/CM était principalement comparé à d’autres agents de nettoyage du côlon. Les auteurs ont résumé leurs résultats dans les termes suivants : «Le P/CM est efficace et sûr tout en étant mieux toléré et mieux accepté par les patients. L’observance des consignes étant essentielle à un nettoyage adéquat […], cette revue semble indiquer que le P/CM donnerait probablement des résultats optimaux chez un vaste éventail de patients.»

Figure 1. Acceptation par les patients du P/CM, comparativement à 2 L de PEG-3550 + comprimés de bisacodyl : résultats de l’essai SEE CLEAR II

 

 

Tolérabilité

Si l’efficacité de la préparation colique est essentielle aux yeux des gastro-entérologues, la tolérabilité est quant à elle essentielle aux yeux des patients. Nos études montrent que le P/CM est mieux toléré que la solution orale à base de phosphate de sodium — cette dernière étant connue pour être l’une des mieux tolérées —, à plus forte raison quand on le compare à des solutions à base de PEG qui doivent être administrées en grande quantité5. En outre, dans l’essai SEE CLEAR II, l’évaluation par les patients de l’acceptation et de la tolérabilité du P/CM était significativement meilleure que celle du schéma 2 L de PEG-3350 + comprimés de bisacodyl (p<0,0001). Par exemple, près de 90 % des patients ayant reçu le P/CM ont qualifié l’agent de «très facile» ou de «facile» à prendre, comparativement près de 40 % des patients ayant pris le schéma PEG-3350 + comprimés de bisacodyl; en outre, les patients du premier groupe étaient plus nombreux à vouloir utiliser le même schéma pour les coloscopies ultérieures (96 % vs 54,7 %; p<0,0001) (Figure 1).

Fractionnement de la dose sur 2 jours

Nombreux sont ceux qui ont remarqué un lien direct entre la qualité de la préparation colique et l’intervalle entre la dernière dose de l’agent administré et le début de la coloscopie. Comme l’intervalle optimal semble être de 4 à 6 heures avant le début de la coloscopie, il a été proposé de fractionner la dose sur 2 jours.

En fait, quel que soit l’agent administré, le fractionnement sur 2 jours est devenu la norme, et l’on devrait opter pour cette stratégie dans la mesure du possible afin d’améliorer la tolérance du patient et son adhésion au traitement4. Dans l’une de nos propres études, nous avons tenté de déterminer si le fractionnement sur 2 jours de la dose de picosulfate, d’oxyde de magnésium et d’acide citrique – la veille de la coloscopie, en soirée, puis le matin même de l’examen – donnait de meilleurs résultats que la prise des deux doses la veille de l’examen (schéma traditionnel) sans pour autant compromettre la tolérabilité et l’innocuité.

Dans cette étude, dirigée par Flemming et al.6, 123 patients ont été randomisés de façon à recevoir le schéma traditionnel (un sachet à 17 h et un autre à 22 h, la veille de la coloscopie) et 127 patients, de façon à recevoir le schéma fractionné sur 2 jours, la première dose ayant été prise à 19 h la veille de la coloscopie et la seconde, 4 heures avant l’examen. Globalement, le score sur l’échelle OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) était significativement meilleur dans le groupe recevant le schéma sur 2 jours que dans le groupe recevant le schéma traditionnel (4,05 vs 5,51; p<0,001). L’avantage était plus marqué dans le côlon droit (1,22 dans le groupe 2 jours vs 2,14 dans le groupe de traitement traditionnel; p<0,001), mais il était évident dans l’ensemble du côlon. Le fractionnement sur 2 jours n’a pas compromis la tolérabilité, même dans les cas où la coloscopie avait lieu tôt le matin.

Lors du congrès, Arya et al.7 ont fait état de facteurs qui semblaient avoir influé sur la qualité de la préparation colique au centre de Queen’s University, à Kingston, en Ontario. La qualité de la préparation a été considérée comme médiocre chez un peu plus du quart des 421 patients analysés à ce jour, résultat que de nombreux chercheurs ont corroboré.

Les premières analyses ont montré que l’âge, le sexe et le niveau de scolarité ne semblaient pas influer sur la qualité de la préparation du côlon. Le choix de l’agent ne semblait pas avoir d’influence non plus, mais ce paramètre pourrait devenir significatif lorsque les nombreux sujets à venir auront été pris en compte. Il est néanmoins ressorti de ces analyses qu’une piètre préparation était d’autant plus probable que le patient prenait beaucoup de médicaments, le nombre élevé de médicaments ayant possiblement pour corollaire une santé toujours plus précaire et une incapacité à suivre les directives. La nécessité de consommer uniquement des liquides clairs la veille de l’examen est un autre obstacle éventuel à une préparation efficace.

Dans le cadre d’un essai de non-infériorité avec randomisation déjà publié8, nous avons comparé le régime standard à base de liquides clairs à la prise d’un petit déjeuner à faible teneur en résidus la veille de la coloscopie. Tous les sujets prenaient ensuite un agent pour une préparation par faible volume. Dans le groupe ayant ingéré uniquement des liquides clairs, le score OBPS moyen était de 4,47, comparativement à 4,62 pour le groupe ayant pris un petit déjeuner à faible teneur en résidus. L’intensité moyenne de la faim ressentie dans les deux groupes était similaire, mais le niveau de satisfaction globale était plus élevé dans le groupe ayant pris un petit déjeuner, ce qui donne à penser que les patients préféreraient cette approche. Les résultats de cette étude ont été corroborés par ceux d’une étude similaire présentée durant la CDDW 2015.

Dans cette étude, Flemming et al.9 se sont penchés sur l’effet d’un petit déjeuner à faible teneur en résidus sur la préparation de l’intestin chez des patients qui ont utilisé une préparation à base de PEG avant la coloscopie. Au total, 105 patients ont été randomisés de façon à prendre un petit déjeuner à faible teneur en résidus suivi de liquides clairs et 109 patients, de façon à ingérer uniquement des liquides clairs. L’analyse en intention de traiter – contrairement à l’analyse per protocol – a révélé que le critère de non-infériorité avait été atteint dans le groupe ayant pris un petit déjeuner, bien qu’il n’y ait pas eu de différence entre les deux groupes quant au score OBPS moyen.

Nous avons conclu que les patients toléraient mieux la stratégie du petit déjeuner à faible teneur en résidus. Les médecins peuvent opter pour cette stratégie lorsqu’ils privilégient la préparation du côlon au moyen de solutions à base de PEG et qu’ils craignent que le patient ait du mal à tolérer la préparation du côlon, à plus forte raison avec le fractionnement sur 2 jours (2 L et 2 L) qui optimise l’efficacité et la tolérabilité de la préparation.

D’autres schémas sont offerts au Canada, notamment la combinaison 2 L de PEG + 15 mg of bisacodyl. Une association similaire est souvent utilisée aux États-Unis, mais la dose de bisacodyl a été réduite, des cas de colite ischémique ayant été associés à de fortes doses. Aux États-Unis, la solution renferme maintenant 5 mg de bisacodyl et non plus 20 mg, puis 10 mg dans les versions antérieures. Un autre schéma est apparu récemment au Canada : une solution à base de PEG de volume moindre (2 L) et d’acide ascorbique. À en juger par les études réalisées à ce jour, cette préparation est efficace et bien tolérée, mais le goût déplaît à certains patients.

Populations particulières

Les données à l’appui de l’utilisation du P/CM chez les enfants sont loin d’être robustes. Cependant, la tolérabilité chez l’enfant étant une première étape critique, il importe de souligner que plusieurs études ont porté sur l’acceptation du P/CM chez l’enfant. Dans l’une de ces études, Turner et al.10 ont randomisé 83 sujets âgés de 4 à 18 ans afin qu’ils reçoivent soit du P/CM dont la prise était fractionnée sur 2 jours – une la veille de l’examen, l’autre le matin même –, soit la solution à base de PEG et d’électrolytes (PEG-ELS) ingérée sur une période de 4 heures la veille de la coloscopie. Bien qu’aucune différence n’ait été mise en évidence entre les deux agents à en juger par le score OBPS, les réponses au questionnaire ont révélé que 81 % des sujets du groupe P/CM étaient satisfaits ou très satisfaits de la préparation, comparativement à 48 % des sujets du groupe PEG-ELS (p=0,001). Une deuxième étude réalisée chez des enfants dont l’âge variait entre 18 mois et 16 ans a aussi permis de constater que l’utilisation du P/CM et de liquides clairs avait donné de meilleurs résultats que la combinaison de comprimés de bisacodyl et d’un lavement au phosphate chez des enfants devant subir une coloscopie; la préparation a toutefois été bonne ou excellente dans les deux groupes11.

Les sujets âgés étant vulnérables, l’innocuité est aussi un facteur clé à considérer dans le choix de la solution pour préparation colique chez ces sujets. Ce n’est pas un problème banal. Par exemple, Ho et al.12 ont observé un taux d’EI  graves – hospitalisation non ajournable, visite au service des urgences ou décès dans un délai de 7 jours suivant la coloscopie – de 24 à 28 pour 1000 examens au sein d’une population de 50 000 Ontariens ambulatoires de 66 ans ou plus qui avaient reçu une solution à base de PEG ou de picosulfate de sodium; c’est donc dire que tous les agents pour préparation colique peuvent avoir des EI graves. Une hypernatrémie grave a été signalée en de rares occasions avec la quasi-totalité des solutions, mais les patients âgés prenant du P/CM pourraient être légèrement plus à risque selon l’étude de Ho.

Dans le cadre d’une autre étude sur l’utilisation du P/CM chez des sujets âgés, McLaughlin et al.13 n’ont observé aucune variation significative de l’urémie, de la natrémie, de la kaliémie ou du débit de filtration glomérulaire estimé après une coloscopie précédée de l’administration du P/CM chez 72 sujets âgés fragiles, dont plus de la moitié souffrait d’affections concomitantes commandant l’utilisation prudente d’un tel agent. La magnésémie a augmenté légèrement – de 0,11 mmol/L plus précisément – chez 14 patients sans toutefois laisser de séquelles cliniques; néanmoins, les auteurs estiment que le P/CM commande la prudence chez les sujets âgés dont la fonction rénale est compromise.

Un autre sous-groupe intéresse tous les endoscopistes : les patients dont la préparation pour la coloscopie précédente avait été médiocre. Il faut évidemment tenir compte des facteurs susmentionnés, tels les médicaments, l’alimentation et l’observance des consignes de préparation, mais, dans ces cas-là, on se tourne généralement vers une solution à base de PEG dont la prise est fractionnée sur 2 jours et on donne un rendez-vous assez tôt en début de journée. Dans les cas particulièrement difficiles, la consigne d’une consommation exclusive de liquides clairs peut être prolongée sur plusieurs jours et l’on peut ajouter un laxatif stimulant 2 jours avant l’examen.

Résumé

L’observance des consignes de préparation colique étant difficile dans environ le quart des coloscopies, la prescription d’un agent pour la préparation colique ne peut pas se faire sans renfort. Les patients à qui l’on rappelle systématiquement quand et comment amorcer leur protocole de préparation et les étapes subséquentes à suivre14 sont beaucoup plus susceptibles d’adhérer à chaque étape du processus que ceux à qui on ne rappelle rien. C’est donc à nous qu’il incombe d’encourager tous les patients à suivre les étapes nécessaires pour que la préparation colique soit bonne, voire excellente.  

 

Références :

1.    Wheaton C, Bhandari P. Sodium Picosulphate/Magnesium Citrate as a bowel cleansing agent: A review of the evidence for efficacy, safety and tolerability. AGH 2013: septembre 2013.

2.    Rex DK et al. Split-dose administration of a dual-action, low-volume bowel cleanser for colonoscopy: the SEE CLEAR I study. Gastrointest Endosc 2013;78:132-41.

3.    Katz PO et al. A dual-action, low-volume bowel cleanser administered the day before colonoscopy: Results from the SEE CLEAR II study. Am J Gastroenterol 2013;108: 401-9.

4.    Sharara A et al. The modern bowel preparation in colonoscopy. Gastroenterol Clin N Am 2013;42:577-98.

5.    Juluri R et al. Meta-analysis: randomized controlled trials of 4-L polyethylene glycol and sodium phosphate solution as bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther Juil 2010;32(2):171-81.

6.    Flemming JA et al. Split-dose picosulfate, magnesium oxide and citric acid solution markedly enhances colon cleansing before colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2012;75:537-44.

7.    Arya A et al. Factors affecting the quality of bowel preparation: A single-centre prospective study. Résumé A88. Semaine canadienne des maladies digestives 2014. Présenté le 9 février 2014.

8.    Melicharkova A et al. A low-residue breakfast improves patients’ tolerance without impacting quality of low-volume colon cleansing prior to colonoscopy: A randomized trial. Am J Gastroenterol 2013;108:1551-5.

9.    Flemming JA et al. Low residue breakfast has minimal effect on bowel cleansing while improving patient tolerance of polyethylene gycol based preparation for colonoscopy: a randomized non-inferiority trial. Résumé A73. Semaine canadienne des maladies digestives 2014. Présenté le 9 février 2014.

10.  Turner D et al. Pico-Salax vs. PEG before colonoscopy in children. Endoscopy 2009; 41:1038-45.

11.  Pinfield A, Stringer M. Randomised trial of two pharmacological methods of bowel preparation for day case colonoscopy. Arch Dis Child 1999;80:181-3.

12. Ho JM et al. Serious events in older Ontario residents receiving bowel preparations for outpatient colonoscopy with various comorbidity profiles: A descriptive, population-based study. Can J Gasterenterol 2012;26:436-40.

13.  McLaughlin P et al. Bowel preparation in CT colonography: electrolyte and renal function disturbances in the frail and elderly patients. Eur Radiol 2010;20:604-12.

14.           Schlichting JA et al. Increasing Colorectal Cancer Screening in an Overdue Population: Participation and Cost Impacts of Adding Telephone Calls to a FIT Mailing Program. J Community Health Avril 2014;39(2):239-47.

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