Comptes rendus

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La promesse des agents oraux prometteurs fait-elle le poids face aux agents établis dans le traitement de la SEP?

Les agents biologiques autres que les anti-TNF élargissent l’éventail d’options pour la maîtrise de la polyarthrite rhumatoïde

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 75e Assemblée annuelle de l’American College of Rheumatology

Chicago, Illinois / 5-9 novembre 2011

Rédactrice médicale en chef : Dre Léna Coïc, Montréal, Québec

La probabilité d’une réponse complète est plus forte avec les agents biologiques qu’avec les agents de rémission (AR) traditionnels (les DMARD des anglophones). Cela dit, il y a encore une proportion substantielle de patients qui ne répondent pas d’emblée aux anti-TNF ou dont la réponse aux anti-TNF ne se maintient pas. On assiste actuellement à des développements encourageants au chapitre des agents biologiques qui agissent sur des cibles moléculaires différentes. Chez les patients qui ne répondent pas bien à un anti-TNF et qui ne tolèrent pas les AR traditionnels les plus efficaces, le besoin de solutions de rechange est encore plus criant.

«L’association d’un agent biologique et d’un AR traditionnel est une approche courante dans le traitement de la PR, mais les patients à qui cette option ne convient pas sont tout de même assez nombreux», souligne la Dre Vivian Bykerk, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. De l’avis de cette dernière, qui était l’investigatrice principale de l’un des deux essais sur le tocilizumab, inhibiteur de l’interleukine-6 (IL-6), en monothérapie, il est particulièrement important qu’un agent biologique fasse ses preuves non seulement en association, mais aussi en monothérapie, les AR traditionnels étant associés à des taux élevés d’intolérance ou d’inobservance.

Possibilité de monothérapie

Lors d’un essai réalisé à double insu avec randomisation, des patients atteints de PR modérée ou sévère malgré une dose hebdomadaire stable de méthotrexate (MTX) ont reçu le schéma tocilizumab+MTX ou tocilizumab+placebo. L’objectif était d’évaluer l’effet du traitement – association ou monothérapie – sur la progression de l’atteinte structurale et la qualité de vie. Dans les faits, tous les sujets de cet essai intitulé ACT-RAY recevaient du tocilizumab (8 mg/kg toutes les 4 semaines) dès le départ, et ils étaient ensuite randomisés de façon à poursuivre leur traitement par le MTX ou à recevoir un placebo. À 24 semaines, il n’y avait aucune différence statistique entre le groupe monothérapie et le groupe association quant à la proportion de patients atteignant un score DAS28 (Disease Activity Score 28) <2,6 (40,4 % vs 34,8 %, respectivement). De même, on n’a pas observé de différence significative entre le groupe monothérapie et le groupe association quant au pourcentage de patients répondant au critère ACR20 (71 % vs 72 %, respectivement) ou au critère ACR70 (25 % vs 26 %).

«On observe des taux très élevés d’efficacité avec cet agent en monothérapie», affirme le Dr Maxime Dougados, Hôpital Cochin, Université René Descartes, Paris, France, qui précise que ce n’est pas le cas des autres agents biologiques. À son avis, le tocilizumab pourrait convenir aux patients qui ne tolèrent pas leur traitement par le MTX ou d’autres AR traditionnels ou ne sont pas observants.

Le tocilizumab seul et l’association MTX+tocilizumab exercent aussi des effets comparables selon d’autres critères d’évaluation de l’efficacité, dont plusieurs critères radiologiques comme le score de Sharp modifié par Genant (GSS), ce qui est important. Il n’y avait aucune différence significative entre le groupe monothérapie et le groupe association quant au pourcentage de patients ne montrant pas de signes de progression selon le score GSS (58,7 vs 65,3, respectivement; p=0,09) ou le score d’érosion (64,9 vs 68,6; p=0,33). Les taux d’effets indésirables et d’effets indésirables graves étaient semblables dans les deux groupes, souligne le Dr Dougados, et aucun écart n’a été relevé par rapport aux types et aux taux d’effets indésirables rapportés antérieurement.

Résultats de l’essai ACT-SURE en conditions réelles

L’essai de phase IIIb ACT-SURE – présenté par la Dre Bykerk – visait à évaluer le traitement par un IL-6, le tocilizumab, sur une période de 6 mois chez 1681 patients dont la réponse à un AR traditionnel ou à un anti-TNF était insuffisante. Les chercheurs ont élaboré les critères d’inclusion de l’essai avec la ferme intention d’obtenir un effectif représentatif de la clientèle type. Les sujets recevaient 8 mg/kg de tocilizumab toutes les 4 semaines, seul ou en association avec un ou plusieurs AR traditionnels. On comparait ensuite les taux de réponse selon que les patients avaient reçu le traitement d’association ou non.

À 24 semaines, le tocilizumab – qu’il ait été utilisé seul ou en association avec un AR traditionnel – a été associé à des taux de maîtrise élevés et similaires. Plus précisément, 49,8 % des patients sous monothérapie et 57,9 % des patients sous association ont atteint un score DAS28 <2,6. Par ailleurs, 66,9 % des patients des deux groupes ont atteint le critère de réponse ACR20; selon le critère ACR70, les pourcentages étaient de 23,8 % sous monothérapie vs 26,8 % sous association, et selon l'indice CDAI, 20,0 % vs 18,5 % des patients étaient en rémission. La diminution du nombre d’articulations tuméfiées (-8,0 vs -8,2) et celle du nombre d’articulations sensibles (-14,4 vs -14,0) étaient aussi similaires dans le groupe monothérapie et le groupe association, respectivement. Le pourcentage de patients ayant eu une réponse bonne ou modérée selon le score EULAR se chiffrait respectivement à 82 % vs 83,6 %. Aucune de ces différences n’avoisinait le seuil de signification statistique.

«ACT-SURE est le premier essai à montrer que le tocilizumab est très efficace seul ou en association avec un AR traditionnel», conclut la Dre Bykerk.

Choix d’un agent biologique

Compte tenu des différences éventuelles entre les agents, tant sur le plan de l’efficacité que de l’innocuité, il sera important de déterminer la place qu’occuperont les nouveaux agents biologiques dans la pratique clinique. Une analyse de l’efficacité relative des agents biologiques de première génération donne à penser que ces agents se ressemblent plus qu’ils ne diffèrent. Une étude prospective reposant sur l’analyse de la base de données ARMD (Arthritis Registry Monitoring Database) – présentée au congrès par le Dr Yusuf Yazici, Hospital for Joint Diseases, New York University – a permis de recueillir des données sur tous les patients polyarthritiques suivis par l’université depuis 2005. Trois anti-TNF, à savoir l’étanercept, l’adalimumab et l’infliximab, de même qu’un antilymphocytaire T, l’abatacept, ont donné lieu au fil du temps à des courbes de réponse presque parallèles, si ce n’est que l’infliximab a été associé à un taux de réponse légèrement inférieur.

«La probabilité d’une bonne réponse était plus forte chez les patients sous abatacept, mais la signification statistique était limite [p=0,05]», souligne le Dr Yazici. La différence s’est toutefois éclipsée après qu’on ait ajusté les données de façon à tenir compte de l’âge et de l’ancienneté de la maladie. Les analyses – ajustées ou non – n’ont fait ressortir aucune autre différence entre les groupes de traitement.

«L’issue clinique et le délai de réponse étant similaires d’un agent biologique à l’autre, le choix d’un agent en particulier est dicté la plupart du temps par sa facilité d’emploi et son innocuité de même que par la survie à long terme qui lui est associée», fait valoir le Dr Yazici, qui faisait référence aux agents de première génération évalués dans cette étude.

La participation du patient, un élément vital

Tout le monde parle de la nécessité d’atteindre les valeurs cibles dans le traitement de la PR, ce qu’il est maintenant possible de faire, en grande partie grâce aux agents biologiques. Ce concept – maintenant avalisé dans plusieurs guides de pratique, dont celui de l’EULAR – implique que le médecin doit définir d’avance le degré de maîtrise à atteindre pour que son patient parvienne à une rémission durable plutôt que de se contenter de traiter les poussées symptomatiques. Mais comment définir cette cible? Nous avons maintenant à notre disposition un vaste éventail d’outils pour mesurer la réponse au traitement, chacun avec ses propres forces et faiblesses.

«Je pense que tout le monde ou presque s’entend sur l’importance d’atteindre les valeurs cibles, mais les opinions diffèrent quant au meilleur outil d’évaluation de la réponse. Cela dit, je suis persuadé qu’aucun outil n’est supérieur à tous les autres. L’important, c’est de discuter avec le patient afin de déterminer ses objectifs sur le plan de la capacité fonctionnelle à recouvrer et de la maîtrise des symptômes», affirme le Dr Norman Gaylis, Arthritis and Rheumatic Disease Associates, Miami, Floride.

Au dire du Dr Gaylis, le meilleur outil est celui qui permet au patient de mesurer ses propres progrès. «C’est une erreur de ne pas encourager le patient à définir les résultats auxquels il aspire. L’observance du traitement s’en trouve améliorée, et la collaboration favorise l’atteinte des objectifs fixés», poursuit-il.

Résumé

L’expansion de l’éventail des agents biologiques au-delà des anti-TNF permet d’offrir de nouvelles options à la proportion substantielle de patients dont la PR n’est pas maîtrisée par les agents ciblés de première génération. Les données le prouvent : il est possible d’atteindre des taux élevés de réponse avec un agent biologique de nouvelle génération ciblant d’autres voies de l’inflammation, et ces données sont importantes, car elles ouvrent la porte à de nouvelles façons de maîtriser la maladie. Les données montrant qu’un inhibiteur de l’IL-6 permet de maîtriser la PR aussi bien avec que sans AR traditionnel constituent donc un exemple de la façon dont un agent de nouvelle génération peut répondre aux besoins dans la prise en charge de la maladie.

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