Comptes rendus
Lipoatrophie et efficacité du traitement chez les patients déjà traités
Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.
La 15e Conférence canadienne annuelle sur la recherche sur le VIH/SIDA
Québec, Québec / 25-28 mai 2006
Résultats de l’étude RAVE
Il a été démontré que le passage d’un analogue de la thymidine au ténofovir (TDF), inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse (INtTI), ou à l’abacavir (ABC), inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI), améliore la lipoatrophie et exerce un effet bénéfique modeste sur le bilan lipidique, expliquait le Dr Jonathan Cartledge, Mortimer Market Centre and University College London, Royaume-Uni, dans sa présentation des données de l’étude RAVE (Randomized Abacavir Viread Evaluation).
En tout, 105 patients présentant une lipoatrophie modérée à sévère qui, au départ, faisaient partie du groupe zidovudine (ZDV) ou stavudine (d4T) ont commencé à recevoir soit le TDF une fois par jour plus un INTI plus un inhibiteur de la protéase (IP), un IP potentialisé par le ritonavir (IP/r) ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit l’ABC b.i.d. plus un INTI plus un IP, un IP/r ou un INNTI. Les deux groupes ont reçu leur traitement pendant 48 semaines. Au départ, l’infection à VIH était bien contrôlée, et le nombre médian de cellules CD4+ était de 522 cellules/mm³ dans le groupe TDF et de 478 cellules/mm³ dans le groupe ABC.
Le traitement antirétroviral remontait à une médiane de 5,7 ans chez les patients qui sont passés au TDF et à une médiane de 4,9 ans chez ceux qui sont passés à l’ABC. Quelque 77 % des patients du groupe TDF recevaient la d4T au moment du changement de traitement vs 59 % des patients du groupe ABC. Les autres patients recevaient la ZDV. À 48 semaines, l’analyse en intention de traiter (IT) – qui était fort stricte, une donnée manquante étant considérée comme un échec – a montré que 100 % des patients qui étaient passés au TDF avaient une virémie <50 copies/mL de l’ARN du VIH, par comparaison à 91 % de ceux qui recevaient l’ABC. Toujours à 48 semaines, le nombre médian de cellules CD4+ avait augmenté de 44 cellules/mm³ dans le groupe TDF et de 10 cellules/mm³ dans le groupe ABC.
À 48 semaines, la variation médiane de l’adiposité des membres – plus précisément, du bras et de la jambe complète – telle que mesurée par la technique DEXA (absorptiométrie biénergétique à rayons X) avait augmenté de 393 g dans le groupe TDF vs 316 g dans le groupe ABC (p=0,97). Dans une étude satellite sur la face où l’on mesurait le volume moyen de l’adiposité des joues, la variation du volume moyen après 48 semaines de traitement, par rapport au volume initial, était de 2812 mm³ dans le groupe TDF vs 2208 mm³ dans le groupe ABC (p=0,88).
Dans l’un des modèles à plusieurs variables ayant servi à évaluer les facteurs associés à la variation absolue de l’adiposité des membres, l’âge au moment de la randomisation et l’utilisation de la ZDV au départ étaient tous deux associés à une diminution des probabilités de recouvrement de la masse grasse à 48 semaines. À chaque tranche supplémentaire de cinq ans d’âge correspondait «une diminution de 103 g de la masse grasse recouvrée à 48 semaines. Chez ceux qui recevaient la ZDV au départ, on a enregistré une diminution de 419 g de la masse grasse recouvrée à 48 semaines», précisent les investigateurs. Les dyslipidémies initiales n’avaient rien de frappant. Au départ, le taux médian de triglycérides (TG) se chiffrait à 2,0 mmol/L dans le groupe TDF vs 1,7 mmol/L dans le groupe ABC. Le taux initial médian de cholestérol total (CT) – qui était de 5,6 mmol/L dans le groupe TDF et de 5,2 mmol/L dans le groupe ABC – n’était pas élevé de manière significative, tout comme le taux initial de C-LDL, qui était respectivement de 3,3 mmol/L et de 3,0 mmol/L dans les groupes TDF et ABC.
À 48 semaines, 35 % des patients du groupe TDF et 34 % des patients du groupe ABC avaient les mêmes taux de TG, et on a observé une tendance non significative vers un léger avantage dans le groupe TDF quant à la baisse des taux de CT et de C-LDL. Au départ, 19 % des patients des deux groupes présentaient une ostéopénie selon le T-score, et ce pourcentage était passé à 27 % à 48 semaines dans le groupe TDF alors qu’il avait baissé légèrement pour atteindre 16 % dans le groupe ABC.
Six pour cent des patients du groupe TDF avaient abandonné le traitement après une médiane de 36 semaines alors que 15 % de ceux qui étaient passés à l’ABC avaient aussi abandonné le traitement après une médiane de 19 semaines. «Dans le groupe ABC, tous les abandons dus à des effets indésirables ont été causés par une réaction d’hypersensibilité, tandis que dans le groupe TDF, les abandons étaient plutôt secondaires à la diarrhée», affirment les investigateurs.
«Le TDF et l’ABC ont permis un recouvrement similaire de l’adiposité des membres sur une période de 48 semaines chez des patients présentant une lipoatrophie qui recevaient antérieurement un analogue de la thymidine, concluent-ils. Ces données semblent indiquer que l’on devrait envisager de changer tôt d’antirétroviral afin d’éviter les analogues de la thymidine.»
Programme d’accès élargi
Les données tirées du programme d’accès élargi (PAE) à Viread et du programme de surveillance post-commercialisation de l’innocuité du produit montrent que le TDF est doté d’un profil d’innocuité favorable et qu’il est bien toléré. Le PAE englobe mondialement un total de 10 343 patients, dont quelque 1761 au Canada. L’intervalle médian précédant l’exposition au TDF au Canada et en Europe était de 22 semaines. Des données sur les taux sériques de créatinine ont été recueillies chez plus de 1600 patients dans le cadre du PAE. Comme le soulignait la Dre Sharon Walmsley, professeure agrégée de médecine du University Health Network, Toronto General Hospital, et directrice adjointe, Clinique d’immunodéficience, Toronto Hospital, le PAE a révélé que l’incidence des effets indésirables inquiétants était extrêmement faible : 0,1 % pour les anomalies osseuses et l’acidose lactique, moins de 0,1 % pour la toxicité mitochondriale et les neuropathies, et 0,5 % pour la pancréatite. Le taux d’événements rénaux graves était faible également selon les statistiques émanant du PAE (0,5 %) et celles du programme de surveillance de l’innocuité post-commercialisation (43,3/100 000 années-personnes). Selon le PAE, l’incidence de l’insuffisance rénale serait de 0,3 %. Selon une base de données qui regroupait 2821 patients dont le taux de créatinine sérique avait été mesuré, on a enregistré, pendant le traitement par le TDF, des anomalies de la créatininémie de classe 4 (>6,0 mg/dL) chez seulement trois patients (0,01 %), aucune anomalie de classe 3 et des anomalies de classe 2 chez seulement deux patients.
«Les effets indésirables graves les plus courants qui ont été rapportés dans la base de données du PAE étaient typiques de ce que l’on observe chez les patients dont l’infection à VIH est avancée, et l’incidence de tous les effets rénaux graves était de 0,5 % chez les 10 343 patients du PAE. Aucun signe de toxicité inattendu n’a été relevé dans les données ayant alimenté la base de données pendant les quatre années de surveillance post-commercialisation de l’innocuité du produit», affirme la Dre Walmsley.
Étude COMET
Le Dr Edwin DeJesus, directeur médical, Orlando Immunology Center, Floride, a présenté les résultats de l’étude COMET (Combination of Efavirenz and Truvada) lors de laquelle les investigateurs ont évalué les retombées du passage d’un schéma à doses fixes de ZDV/lamivudine (CBV) plus éfavirenz b.i.d. à un schéma simplifié à doses fixes soit 2 comprimés, une fois par jour de TDF/emtricitabine (TVD) chez des patients dont l’infection était maîtrisée virologiquement parlant. En tout, 411 patients sont passés du schéma CBV plus éfavirenz (EFV) b.i.d. au schéma TVD plus EFV à une prise par jour. «Tous les patients avaient une virémie <400 copies/mL au départ», précisent les investigateurs, et plus de 70 % avaient une virémie initiale <50 copies/mL.
Après 24 semaines de traitement par le TVD/EFV à une prise par jour, 95 % des patients avaient atteint une virémie <400 copies/mL selon une analyse en IT où les données manquantes étaient considérées comme exclues, par comparaison à 87 % des patients selon l’analyse en IT où les données manquantes étaient considérées comme des échecs. Quelque 81 % des patients avaient obtenu une virémie <50 copies/mL à 24 semaines selon l’analyse en IT où les données manquantes étaient considérées comme exclues, par comparaison à 74 % selon l’analyse en IT où les données manquantes étaient considérées comme des échecs. Le taux de TG a baissé d’environ 18 mg/dL (0,17 mmol/L) au cours des 24 semaines de traitement suivant le changement de traitement (p<0,001), alors que le taux de CT a baissé d’environ 10 mg/dL (0,26 mmol/L) au cours de la même période (p<0,001).
Fait peut-être encore plus important, le pourcentage de patients se disant «très satisfaits» de leur schéma est passé de moins de 60 % pour le schéma biquotidien à plus de 80 % après 24 semaines de traitement à une prise par jour. Au départ, environ 50 % des patients étaient d’avis que leur schéma biquotidien était commode et simpliste. Après 24 semaines, plus de 80 % des patients avaient la même opinion au sujet de leur schéma à une prise par jour. La tolérabilité s’était aussi améliorée par rapport au départ, environ 60 % des patients ayant indiqué qu’ils étaient «très satisfaits» de la tolérabilité de leur schéma b.i.d., par comparaison à plus de 80 % après 24 semaines pour le schéma à une prise par jour.
Environ 70 % des participants ont aussi indiqué au départ qu’ils étaient très satisfaits du degré de maîtrise de leur infection à VIH; après 24 semaines de traitement à une prise par jour, ce pourcentage était passé à plus de 80 %. Les différences entre les taux enregistrés au départ et les taux enregistrés au terme de l’étude étaient toutes significatives (p<0,001). L’observance du traitement s’est aussi améliorée lors du passage au schéma à une prise par jour; en effet, 87 % des patients avaient une observance au schéma TVD/EFV d’au moins 95 %, et le pourcentage de patients ayant atteint une observance parfaite (100 %) 95 % ou plus du temps se chiffrait à près de 85 % après 24 semaines. Seulement 2,5 % des sujets de la cohorte ont abandonné le nouveau schéma en raison d’effets indésirables.