Comptes rendus

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Lorsque l’allaitement est impossible, la préparation choisie devrait optimiser la croissance et le développement du nourrisson

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

INTERVENTION NUTRITIONNELLE EN NÉONATALOGIE

Mars 2008

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Ardents défenseurs de l’allaitement naturel depuis longtemps déjà, les professionnels de la santé encouragent la mère à opter pour l’allaitement exclusif durant les six premiers mois de vie afin de donner une longueur d’avance à son nourrisson. Divers organismes, dont la Société canadienne de pédiatrie, l’American Academy of Pediatrics et l’Organisation mondiale de la Santé, recommandent aussi cette pratique, et encouragent même la mère à continuer d’allaiter son enfant pendant au moins deux ans après l’introduction d’aliments solides riches en nutriments à l’âge de six mois.

Les bienfaits de l’allaitement exclusif sont bien documentés. Selon l’American Academy of Pediatrics (Pediatrics 2005;115:496-506), le lait maternel diminue l’incidence ou la sévérité de nombreuses maladies infectieuses, dont les infections gastro-intestinales (GI), les infections respiratoires et l’otite moyenne.

Pour la mère, l’allaitement prolonge l’aménorrhée de lactation et favorise la perte de poids après l’accouchement (Paediatr Child Health 2005;103[3]:148). Une aménorrhée prolongée permet d’espacer les naissances et de réduire la perte de sang, d’où une diminution des besoins en fer de la mère qui allaite. À long terme, l’allaitement réduit le risque de cancer de l’ovaire et de cancer du sein et pourrait également diminuer le risque d’ostéoporose et de fracture de la hanche après la ménopause.

Malgré les bienfaits indéniables de l’allaitement exclusif, un certain pourcentage de femmes n’y parvient pas ou doit avoir recours à des préparations commerciales pour suppléer aux besoins nutritifs de l’enfant. Les mères se tournent alors vers un professionnel de la santé pour savoir s’il y a des différences importantes entre le lait maternel et les préparations pour nourrissons sur le plan de la qualité et de la quantité des ingrédients et, le cas échéant, si celles-ci peuvent influer sur la croissance et le développement de l’enfant. De nombreux chercheurs se sont penchés sur cette question, dont le Dr Winston Koo, professeur titulaire de pédiatrie, division de néonatalogie et de périnatalogie, Wayne State University, Détroit, Michigan.

Composition des préparations pour nourrissons

Comme le Dr Koo le souligne dans son article (Pediatrics 2003;111:1017-23), l’huile de palme (HP) et l’oléine d’huile de palme (OP) sont les principales sources de gras de la plupart des préparations pour nourrissons. Les fabricants ajoutent ces huiles à leurs préparations afin de mieux reproduire la composition du lait maternel, en particulier sa forte teneur en acide palmitique (en poids, environ 20 % de la teneur totale en acides gras). Il y a quelques années, certains chercheurs ont découvert que l’acide palmitique présent dans le lait humain et l’acide palmitique d’origine végétale étaient structurellement différents, et on a depuis constaté que les préparations pour nourrissons additionnées d’OP (OP+) avaient des répercussions imprévues.

Lucas et al. ont comparé des préparations pour nourrissons de teneur variable en acide palmitique (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77:F178-F184) et ont constaté que les nourrissons qui recevaient une préparation contenant une grande quantité d’acide palmitique dont l’action était identique à celle de l’acide palmitique présent dans le lait maternel absorbaient plus de gras de la préparation que les nourrissons qui recevaient une préparation à plus faible teneur en gras de configuration «appropriée». Lors d’une autre étude, les chercheurs ont comparé l’effet d’une préparation OP+ et celui d’une autre préparation dont la composition était très similaire sans toutefois contenir d’OP (OP-). Il est aussi ressorti de cette étude que les nourrissons absorbaient nettement moins de gras quand ils recevaient la préparation OP+ que quand ils recevaient la préparation OP- (JACN 1998;17[4]:327-32). Les chercheurs de cette même étude ont constaté que l’excrétion de calcium dans les selles était plus élevée quand les enfants recevaient la préparation OP+ que quand ils recevaient la préparation OP-, ce qui revient à dire que les nourrissons absorbent moins de calcium quand ils reçoivent une préparation OP+.

Calcium et contenu minéral osseux chez le nourrisson

D’autres chercheurs sont arrivés aux mêmes résultats, mais, doit-on se demander, ces différences dans l’absorption du gras et du calcium se traduisent-elles par une différence appréciable dans le développement du nourrisson? La réponse pourrait bien être affirmative. Dans le cadre de l’étude du Dr Koo, les nourrissons recevaient l’une ou l’autre de deux préparations commerciales depuis l’âge de deux semaines jusqu’à l’âge de six mois. La principale différence entre les préparations évaluées était que l’une contenait de l’OP et l’autre non. Les chercheurs mesuraient le degré de minéralisation osseuse au début de l’étude, puis à l’âge de trois et de six mois.

Le Dr Koo a constaté chez la centaine d’enfants ayant terminé l’étude que le contenu minéral osseux (CMO) était significativement plus faible chez les enfants du groupe OP+ que chez ceux du groupe OP-. L’écart de CMO observé entre les deux groupes de cette étude signifie que, pour bénéficier du même gain de masse osseuse que les enfants ayant reçu une préparation OP-, les autres enfants auraient dû recevoir, par jour, 200 mL de plus de la préparation OP+.

Fait encore plus important, de souligner le Dr Koo, la croissance osseuse est extrêmement rapide au cours de la petite enfance. Il semblerait donc logique, voire essentiel, d’opter chez tous les nourrissons pour une stratégie de nutrition qui stimule l’absorption du calcium et augmente la masse osseuse. Chez les nourrissons qui excrètent plus de calcium parce qu’ils reçoivent des préparations ne reproduisant pas fidèlement l’action des gras dans le lait maternel, les selles sont plus dures. Lors d’une autre étude dans laquelle une préparation standard était comparée à une préparation dont la forte teneur en palmitate était semblable à celle du lait maternel, on a objectivé un CMO plus élevé chez les nourrissons recevant la préparation davantage apparentée au lait maternel. Ces enfants avaient aussi des selles plus molles en raison de leur excrétion moindre de calcium.

Effets gastro-intestinaux

L’objectif réel des fabricants de préparations pour nourrissons est de mettre au point une préparation aussi bien tolérée que le lait maternel. Afin de démontrer que certaines préparations sont mieux tolérées que d’autres, Gil-Alberdi et son équipe ont évalué la tolérabilité GI de Similac, préparation OP- enrichie de tous les nucléosides potentiellement disponibles dans le lait maternel, et l’ont comparée à celle du lait maternel et d’autres préparations commerciales alors sur le marché (Nutr Hosp 2000;15[1]:21-31). Les résultats ont révélé que l’intolérance GI était réduite de plus de la moitié chez les nourrissons qui recevaient la préparation enrichie de nucléosides, par comparaison aux nourrissons qui recevaient les autres préparations. En effet, chez les nourrissons qui recevaient la préparation enrichie de nucléosides, le taux d’intolérance GI était faible et presque identique au taux observé chez les enfants allaités.

Les suppléments ajoutés aux préparations pour nourrissons n’ont pas tous des répercussions imprévues. Par exemple, de nombreuses données montrent que les nucléotides alimentaires ont un effet favorable sur la maturation du système immunitaire de l’enfant et pourraient conférer plus tôt une protection contre plusieurs maladies. On croit aussi que les nucléotides atténuent la suppression du système immunitaire associée à la malnutrition et qu’ils augmentent la résistance à certains champignons et bactéries pathogènes. L’effet peut-être le plus bénéfique des nucléotides alimentaires réside dans leur capacité de réduire le risque de diarrhée. Comme l’expliquent Yau et ses collaborateurs (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36[1]:37-43), des nourrissons âgés de un à sept jours ont reçu, après randomisation, une préparation enrichie de nucléotides ou une préparation de référence. Ces nourrissons recevaient exclusivement l’une ou l’autre préparation jusqu’à l’âge de 12 semaines, après quoi on leur donnait en outre des aliments solides. La préparation enrichie de nucléotides contenait 72 mg/L de nucléotides, concentration voisine de celle du lait maternel.

Entre les âges de huit et de 48 semaines, on a observé une tendance à la baisse de l’incidence de la diarrhée chez les enfants qui recevaient la préparation enrichie de nucléotides, par comparaison à ceux qui recevaient la préparation de référence. Lorsque l’analyse se limitait aux nourrissons âgés de huit à 28 semaines, cependant, les nourrissons ayant reçu la préparation enrichie de nucléotides étaient exposés à un risque significativement moins élevé de diarrhée (25,4 %) que les nourrissons témoins. En outre, la concentration sérique d’immunoglobulines A (IgA) – composante de l’immunité à médiation humorale – est demeurée significativement plus élevée chez les enfants qui recevaient la préparation enrichie tout au long des 48 semaines de l’étude. Si certains chercheurs ont noté qu’une concentration plus élevée d’IgA se traduisait par une meilleure réponse immunitaire chez les nourrissons vaccinés, l’étude dont il est question ici n’a mis en évidence aucune différence entre les deux groupes quant à la réponse anticorps.

Lors d’une autre étude, on a comparé des préparations pour nourrissons dont la composition différait à deux égards : la préparation A était enrichie de nucléotides mais non additionnée d’OP, alors que la préparation B était additionnée d’OP sans être enrichie de nucléotides (Pediatrics 1999; 103[1]:E7). Dans le premier volet, les bébés qui avaient jusque-là été allaités recevaient la préparation A ou B pendant deux semaines. Les bébés de l’autre volet – qui recevaient déjà une préparation commerciale au moment où ils ont été admis à l’étude – ont également reçu la préparation A ou B pendant deux semaines.

Les parents mesuraient la tolérance GI au moyen d’indicateurs comme le taux de régurgitations ou de vomissements et la couleur et la consistance des selles. Après deux semaines, chez tous les nourrissons qui venaient d’être sevrés, les selles étaient moins nombreuses et plus fermes, peu importe le groupe; par contre, on a noté des selles moins fréquentes, moins de selles brunes et plus de selles jaunes chez les nourrissons qui recevaient la préparation B (OP+) que chez les nourrissons qui recevaient la préparation A (OP-).

Dans les deux volets de l’étude, les nourrissons qui recevaient la préparation B avaient des selles considérablement plus fermes que ceux qui recevaient la préparation A. L’acide palmitique contenu dans les préparations qui n’est pas absorbé réagit avec le calcium pour former des savons insolubles de calcium et ce sont ces savons qui déterminent la fermeté des selles, expliquent les chercheurs.

Les résultats d’une autre étude d’envergure menée dans 17 pays confirment ces résultats (Nutrition 2002;18[6]:484-9). Dans cette étude, les nourrissons continuaient d’être nourris de la même façon (l’allaitement était une option) ou recevaient soit une nouvelle préparation pour nourrissons (Similac Advance), soit une autre préparation. Les chercheurs de cette étude qui regroupait près de 7000 nourrissons ont là encore observé que les nourrissons allaités avaient des selles plus molles et plus fréquentes que ceux des autres groupes, mais que les enfants recevant la nouvelle préparation avaient des selles plus molles et plus fréquentes que les nourrissons recevant une autre préparation. De même, les régurgitations et les coliques étaient moins fréquentes chez les nourrissons qui recevaient la nouvelle préparation, quoique les deux types de préparations aient été bien tolérés.

Dans le cadre d’une étude italienne d’envergure nationale qui portait sur 5009 nourrissons (Minerva Pediatr 1998;50[7-8]:347-58), les observations des parents ont révélé qu’après deux semaines, les nourrissons qui recevaient la préparation enrichie de nucléotides (Similac FormulaPlus) avaient moins de selles dures que les enfants recevant d’autres préparations. Le taux de régurgitations était aussi à peu près deux fois moins élevé : environ 10 % dans le groupe qui recevait la préparation enrichie de nucléotides vs environ 18 % dans le groupe qui recevait une autre préparation. Les flatulences étaient également moins fréquentes dans le premier groupe.

Résumé

La plupart des mères souhaitent ce qu’il y a de mieux pour leur enfant et optent pour l’allaitement exclusif pendant les six premiers mois de vie, comme le recommandent de nombreux organismes. Lorsque l’allaitement exclusif est impossible, cependant, le choix d’une préparation pour nourrissons devient important et il semble logique de choisir les formules qui s’apparentent le plus au lait maternel. La recherche a mis en évidence des différences entre les préparations quant à l’absorption de certains ingrédients, et ces différences pourraient avoir des répercussions sur la croissance et le développement optimaux du nourrisson. Les professionnels de la santé qui interviennent auprès des nouvelles mères et de leurs nourrissons sont donc bien placés pour rassurer la mère à cet égard et l’aider à faire un choix éclairé pour remplacer son lait.

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