Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 16e Symposium de cardiologie interventionnelle

Montréal, Québec / 14-16 juin 2007

Grâce aux nombreux progrès médicaux et techniques accomplis depuis 10 ans, le pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA) est moins sombre qu’il ne l’était auparavant. En particulier, l’utilisation accrue d’antithrombines et d’antiplaquettaires et la pratique plus répandue d’interventions coronariennes percutanées (ICP) ont permis de réduire la mortalité de même que l’incidence des infarctus du myocarde (IM), des AVC récurrents et de l’insuffisance cardiaque. Ces progrès ont toutefois été accomplis au prix d’un risque accru de saignement et d’issues défavorables connexes comme l’ischémie, la transfusion et la mort.

«Au tout début, en raison du bénéfice que les essais avaient objectivé, les saignements étaient considérés comme un problème mineur et réversible. Ils ont toutefois atteint des limites qui deviennent tout à fait inacceptables, tant pour les patients que pour les établissements», fait remarquer le Dr Shamir R. Mehta, directeur de la cardiologie interventionnelle, Hamilton Health Sciences, et professeur agrégé de médecine, McMaster University, Hamilton, Ontario.

«En cette ère de traitements interventionnels, on doit se demander comment on pourrait raffiner nos traitements [anticoagulants] afin de les rendre plus sûrs tout en conservant leur efficacité. Beaucoup d’efforts ont été déployés pour la conception de nouveaux agents qui sont plus efficaces et qui ciblent mieux diverses étapes de la cascade de la coagulation», poursuit le Dr Mehta. Deux antithrombines synthétiques, le fondaparinux et la bivalirudine, qui ciblent les facteurs Xa et IIa, respectivement, se sont révélées d’efficacité comparable ou supérieure à celle des agents établis. Nous avons pu ainsi réduire considérablement les taux de saignement, surtout lorsque le fondaparinux est utilisé en amont dans le traitement initial du SCA.

Efficacité et diminution considérable des saignements

Il ressort de l’essai OASIS-5 (Fifth Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) – qui portait sur plus de 20 000 patients souffrant d’un SCA sans sus-décalage du segment ST (N Engl J Med 2006;354:1464-76) – que, tant chez les patients subissant une ICP que chez les patients recevant un traitement plus traditionnel, le fondaparinux est non inférieur à l’énoxaparine pour ce qui est de réduire les paramètres décès/IM/ischémie récurrente, décès/IM et mortalité à neuf jours. De plus, les chercheurs ont observé une réduction significative de 17 % de la mortalité toutes causes confondues après un mois (p=0,02) et une diminution significative de la mortalité et des accidents ischémiques à six mois. Chez les patients sous fondaparinux, on a aussi noté une réduction de 48 % des saignements majeurs pendant les neuf jours de traitement, et les différences étaient évidentes dès le premier jour de traitement, précise le Dr Mehta. Parmi les patients dont le traitement a été plus bref, on a enregistré une diminution d’environ 30 % des épisodes de saignement dans le groupe fondaparinux, par rapport au groupe énoxaparine. «Le tertile [dans lequel se trouvait le patient] n’avait aucune importance sur le plan des saignements. Des réductions significatives ont été mises en évidence», confirme-t-il.

Les résultats de l’étude OASIS-5 étayent la préférence exprimée par la plupart des cardiologues interventionnistes pour l’héparine non fractionnée (HNF) au cours d’un cathétérisme cardiaque. Au départ, les thromboses sur cathéter étaient plus fréquentes chez les patients qui recevaient du fondaparinux que chez ceux qui recevaient de l’énoxaparine, mais une modification du protocole de l’étude préconisant l’utilisation de l’HNF en association avec le fondaparinux (laquelle était déjà utilisée avec l’énoxaparine chez les patients qui subissent un cathétérisme après plus de six heures) a permis de prévenir cette complication de manière efficace (Tableau 1). Même avec l’HNF, les taux de saignement chez les patients subissant une ICP étaient plus de 50 % plus faibles sous l’effet du fondaparinux que de l’énoxaparine. De plus, selon une analyse du Dr Mehta qui a été présentée au congrès de la Société européenne de cardiologie l’automne dernier, l’ajout d’HNF a permis de réduire le nombre d’occlusions brutales ou imminentes de manière significative dans les deux groupes de traitement d’OASIS-5. Le fondaparinux est aussi compatible avec les antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (anti-GP IIb/IIIa) au moment de l’ICP.

Tableau 1. Prévention efficace des thromboses sur cathéter

Nouvelle option pour les interventions coronariennes percutanées

L’essai récent ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) (Stone et al. N Engl J Med 2006;355:2203-16) visait à comparer trois schémas chez 13 819 patients souffrant d’un SCA qui subissaient un traitement interventionnel : HNF/énoxaparine plus anti-GP IIb/IIIa; bivalirudine plus anti-GP IIb/IIIa; et bivalirudine seule. L’étude a mis au jour une «réduction significative des saignements majeurs sous bivalirudine par rapport au schéma héparine plus anti-GP IIb/IIIa, ce qui semble indiquer que l’on peut éviter un anti-GP IIb/IIIa chez les patients en proie à un SCA», indique le Dr Mehta.

De même, l’étude REPLACE-2 (Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events) (Gibson et al. Am J Cardiol 2007;99[12]:1687-90) a montré qu’il est sûr de passer d’un anticoagulant quelconque à la bivalirudine dans un contexte de cathétérisme cardiaque/ICP. En outre, les patients à risque élevé que l’on considère généralement comme aptes à recevoir un anti-GP IIb/IIIa peuvent aussi tirer profit de la bivalirudine et ainsi être exposés à un risque moindre de saignement. «La bivalirudine a l’inconvénient de nécessiter un antiplaquettaire. Les patients doivent préalablement recevoir une thiénopyridine ou, à défaut d’une thiénopyridine, probablement un anti-GP IIb/IIIa», précise le Dr Mehta.

Mise à jour des lignes directrices

Selon les lignes directrices publiées récemment par la Société européenne de cardiologie (Eur Heart J 2007;28[12]:1462-536), le fondaparinux est un agent de première intention dans le traitement des SCA lorsque la décision d’opter pour un traitement interventionnel précoce ou un traitement traditionnel n’est pas encore prise. L’énoxaparine peut être utilisée si le patient est exposé à un faible risque de saignement. Les lignes directrices de l’American Heart Association/American College of Cardiology, attendues incessamment, comporteront probablement des recommandations similaires. Au service des urgences, le protocole recommandé est d’administrer du fondaparinux, de l’acide acétylsalicylique, du clopidogrel, une statine, un bêta-bloquant et de la nitroglycérine au besoin, souligne le Dr Mehta. Selon les données d’OASIS-6, le fondaparinux est aussi indiqué pour le traitement d’urgence de l’IM avec sus-décalage du segment ST, note-t-il. «Nous l’utilisons dans toutes les formes de SCA.»

Le Tableau 2 énumère les étapes recommandées pendant la transition d’un patient sous fondaparinux vers la salle des cathétérismes. La transition peut se faire selon le protocole de l’établissement, explique le Dr Mehta. «Il n’est pas nécessaire de retarder l’intervention puisque le fondaparinux n’augmente pas les saignements par rapport à un placebo. Cependant, si la pratique habituelle est d’administrer de l’énoxaparine et d’attendre six heures, on peut suivre le même protocole avec le fondaparinux.» Dans le cas d’une ICP, les cardiologues interventionnistes peuvent opter pour l’HNF ou la bivalirudine, avec ou sans anti-GP IIb/IIIa. «Dans le cadre d’une ICP, l’avantage du fondaparinux est de permettre au cardiologue interventionniste d’administrer les agents qu’il utilise depuis toujours et qu’il connaît bien, en plus de nouveaux agents comme la bivalirudine qui, en outre, réduisent le risque de saignement. Il semble logique de commencer par le fondaparinux, puis, si une ICP est nécessaire, d’administrer de la bivalirudine, [et c’est d’ailleurs la stratégie] que nous utilisons actuellement chez de nombreux patients», dit-il.

Tableau 2. Transition des patients sous fon
le des cathétérismes

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Résumé

Dans son allocution de clôture, le président de la séance, le Dr Jean-François Tanguay, directeur, Institut de cardiologie de Montréal, Québec, a insisté sur l’utilité de cette stratégie chez les patients en transition vers la salle des cathétérismes. Dans le traitement des SCA, l’utilisation du fondaparinux en amont et de la bivalirudine chez les patients qui subissent une ICP est une stratégie qui pourrait abaisser les taux de saignement de façon optimale.