Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès annuel 2006 de la Society for Urodynamics and Female Urology

Port Lucaya, Bahamas / 22-25 février 2006

Les ballons ACTMC (Adjustable Continence Therapy; ACTMC est destiné aux femmes; le dispositif équivalent pour les hommes s’appelle ProACTMC) peuvent procurer une excellente maîtrise de l’incontinence urinaire d’effort sévère. Le Dr Ervin Kocjancic, Hôpital universitaire d’Udine, Italie, a fait état des résultats observés dans une série de 67 sujets souffrant d’une incontinence d’effort sévère par insuffisance sphinctérienne intrinsèque. Après un suivi moyen de 36 mois, l’appréciation des sujets faisait ressortir une amélioration statistiquement significative de la qualité de vie et une diminution marquée de l’utilisation de protections; 72 % des sujets se considéraient comme complètement continents et une proportion additionnelle de 16 % ont signalé une amélioration marquée, définie comme l’utilisation d’au plus une protection par jour après la mise en place du dispositif. Au vu de ces résultats, le taux de succès global du traitement a donc été estimé à 88 %. Comme le signale le Dr Kocjancic, le volume des ballons nécessite habituellement quelques ajustements, et certains patients peuvent n’éprouver aucune amélioration de la qualité de vie pendant les trois premiers mois. Mais l’attrait de ce système réside précisément dans sa facilité d’ajustement, dit-il. Après la mise en place de deux petits implants de part et d’autre du col vésical, «le volume peut être ajusté ultérieurement, c’est-à-dire que l’on peut régler la résistance après l’implantation, et ce, jusqu’à trois à quatre ans plus tard de sorte qu’il n’est pas nécessaire de réopérer pour faire des modifications», indique le Dr Kocjancic. Le médecin peut effectuer l’ajustement du volume dans son cabinet même en accédant simplement à un orifice interne au moyen d’une seringue pour gonfler ou dégonfler les ballons, ajoute-t-il. D’après son expérience, la mise en place du dispositif n’entraîne pas de troubles de la vidange ni de dysfonction sexuelle, et la technique d’intervention est facile à acquérir pour les chirurgiens gynécologues. «ACTMC est la dernière option avant le sphincter artificiel pour les femmes. Chez les hommes, en revanche, ProACTMC est une option de premier recours pour traiter l’incontinence parce qu’il est beaucoup moins invasif [que d’autres stratégies] et que les résultats sont très bons», de conclure le Dr Kocjancic.

Sous-déclaration des complications des interventions par bandelettes

La fréquence des complications qui font suite aux interventions chirurgicales peu invasives par bandelettes sous-urétrales n’est pas aussi faible qu’on le croit généralement, soutient le Dr Shlomo Raz, University of California School of Medicine, Los Angeles. Selon ce que ses collègues et lui-même ont personnellement constaté entre 2001 et 2004, 26 patientes ont présenté des complications majeures après la mise en place d’une bandelette; 13 avaient été traitées par la technique transvaginale TVT (tension-free vaginal tape), neuf, par la technique SPARC (suprapubic arch sling), et quatre, par la technique transobturatrice TOT (transobturator tape). «L’examen d’imagerie a mis en évidence la présence de la mèche dans l’urètre chez la plupart des patientes», notent les investigateurs. On est encore «plus stupéfait», ajoutent-ils, devant les complications majeures rapportées dans la base de données MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) de la FDA (Food and Drug Administration) des États-Unis, mécanisme de déclaration volontaire des défectuosités de dispositifs chirurgicaux par les chirurgiens. Au cours des quatre mêmes années, 700 complications majeures ont été signalées à la FDA, dont huit décès après un traitement par TVT. Les complications comprenaient des cas de nécrose urétrale, de perforation intestinale, d’abcès pelvien, de lésions vasculaires et urétrales ainsi que de compression d’un nerf. «Ces gestes chirurgicaux minimalement invasifs causent également plus de saignements qu’on ne le croit, indique le Dr Raz, et il est clair que les complications liées à ces interventions ne sont pas toutes déclarées.»

Neuromodulation

Selon les résultats d’une étude au long cours, la stimulation des racines sacrées (SNS, pour sacral nerve stimulation) – produite au moyen du neurostimulateur implantable InterStimMC – réduit significativement les symptômes de l’incontinence et améliore la qualité de vie chez la majorité des patients souffrant d’incontinence par impériosité réfractaire. Les chercheurs de l’étude ont évalué la satisfaction des patients après l’implantation du système InterStimMC chez 52 sujets (dont quatre hommes). L’intervalle moyen entre la pose de l’implant et la passation du questionnaire était de 27,2 mois. Les patients étaient considérés comme satisfaits de l’intervention s’ils avaient fait état d’une «certaine amélioration» ou d’une «nette amélioration» et indiqué qu’ils seraient prêts à subir de nouveau la même intervention. Selon les résultats rapportés par la Dre Cindy Amundsen, professeure agrégée d’obstétrique et de gynécologie, Duke University Medical Center, Caroline du Nord, près de 80 % des patients de la cohorte «répéteraient l’intervention du début à la fin», et 84 % étaient satisfaits de l’intervention. Huit patients ont indiqué qu’ils n’étaient pas satisfaits, mais cela pourrait s’expliquer par la réduction moins importante de l’utilisation quotidienne de protections chez ces derniers que chez les sujets s’étant déclarés satisfaits. «Les patients satisfaits ont en outre obtenu une réduction de 84,5 % du poids des pertes d’urine [mesuré par le test du tampon], comparativement à une réduction de seulement quelque 60 % dans le groupe des insatisfaits», fait observer la Dre Amundsen, ajoutant qu’une «réduction plus nette» des symptômes que ce qui est actuellement exigé pour justifier l’implantation permanente est peut-être nécessaire pour que le patient juge le traitement satisfaisant. Les patients jeunes, en bonne santé et exempts de signes neurogènes sont les plus susceptibles d’obtenir une «guérison» ou une «continence presque parfaite» sous l’effet d’un traitement par SNS, indique la Dre Amundsen. En revanche, il y a moins de chances que les femmes âgées ainsi que les patients atteints de facteurs de comorbidité, y compris les lésions de la moelle épinière, la maladie de Parkinson et les AVC, répondent aussi bien à la SNS, tout comme probablement aussi les patients souffrant de rétention chronique. Une période de stimulation-test plus longue – étendue à un mois plutôt que limitée à la durée standard de trois à cinq jours – pourrait améliorer la réponse à la SNS chez les patients qui sont moins susceptibles d’y répondre, fait valoir la Dre Amundsen. Avant l’introduction d’électrodes à ailettes dans le système InterStimMC, les taux de reprise chirurgicale par suite de la migration de l’électrode avoisinaient les 40 %. Cependant, comme l’a souligné le Dr Jerzy Gajewski, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax, Nouvelle-Écosse, les améliorations du matériel telles que l’utilisation d’électrodes à ailettes – ainsi que l’expérience du médecin dans la technique d’implantation – ont diminué significativement le besoin de réintervention. Faisant référence aux premières expériences de son groupe dans l’implantation d’un dispositif de SNS, le Dr Gajewski indique que les deux tiers des patients qui ont reçu l’implant ont eu besoin d’une reprise chirurgicale. Ce taux a diminué et correspond maintenant à peu près au tiers des patients, ajoute-t-il. D’autres médecins, dont le Dr Paul Pettit, Mayo Clinic, Jacksonville, Floride, et ses collègues, ont obtenu des taux de reprise chirurgicale encore plus faibles après l’implantation du dispositif utilisant exclusivement des électrodes à ailettes. D’après la revue qu’ils ont faite de leur propre pratique auprès des 105 derniers patients traités par SNS pour des troubles du plancher pelvien, le taux de reprise chirurgicale était seulement de 10,4 %. «Depuis que nous utilisons l’électrode à ailettes, nous n’avons plus observé de ruptures de l’électrode quadripolaire, signalent-ils, et nous croyons que nos taux de révision sont faibles grâce à nos techniques particulières de préparation de la peau et à notre utilisation de protecteurs.»

Rapport coût-efficacité

De solides arguments économiques peuvent également être invoqués à l’appui de l’implant de SNS pour traiter les troubles mictionnels réfractaires. Dans une étude rétrospective regroupant 65 sujets atteints de tels troubles et traités par le dispositif InterStimMC, les investigateurs du centre Kaiser Permanente ont constaté une diminution significative des coûts et de l’utilisation des soins de santé après la mise en place de l’implant. Si on compare l’année précédant l’implantation et l’année qui la suit, on note une réduction significative du nombre d’évaluations diagnostiques, fait observer le Dr Sherif Aboseif, directeur, neuro-urologie et chirurgie reconstructive, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, Californie. De même, le nombre d’infections urinaires, le nombre de visites au service de consultations externes en raison de symptômes urinaires, le nombre de protections utilisées et le taux de cathétérismes ont tous diminué significativement après l’implantation, comparativement aux 12 mois précédents. «On a également constaté une réduction de 32 % du taux d’utilisation de médicaments», ajoute le Dr Aboseif. En outre, le taux de complications était inférieur à 20 % dans cette série particulière, seulement trois implants ayant dû être retirés, deux en raison de la présence d’une infection et l’autre, d’une défectuosité de l’appareil. «À la lumière de nos observations, je crois que le stimulateur InterStimMC est une option de traitement viable et économique lorsqu’il est utilisé dans une population soigneusement sélectionnée», affirme le Dr Aboseif.