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Nouvelles données sur la maladie de Parkinson et les troubles apparentés : l’intervention thérapeutique revisitée

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 20e Congrès mondial sur la maladie de Parkinson et les troubles apparentés – World Federation on Neurology (WFN)

Genève, Suisse / 8-11 décembre 2013

Genève - Un taux anormalement bas de dopamine, de tout temps incriminé dans la maladie de Parkinson (MP), est responsable de l’apparition avec le temps des symptômes qui signent la MP, dont la bradykinésie, la rigidité et les tremblements. On sait maintenant que la maladie est d’étiologie multifactorielle et que de nombreuses mutations peuvent donner lieu à une forme familiale de MP. Les données à notre disposition ne nous permettent pas de conclure à un effet neuroprotecteur des agents actuellement utilisés dans le traitement de la MP. Cela dit, un certain nombre de facteurs étant fortement prédictifs du risque de MP, il est possible de repérer les patients à risque dès les premiers stades de la maladie. En repérant ces patients plus tôt, le médecin pourra aussi prescrire plus tôt des agents neuroprotecteurs lorsque ces derniers verront le jour. Pour l’instant, le diagnostic de MP repose sur les symptômes, et il y a sur le marché un certain nombre d’agents capables de cibler ces symptômes.

Rédactrice médicale en chef : Dre Léna Coïc, Montréal, Québec

Comme l’explique le Dr Amos Korczyn, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israël (résumé 89), les critères définitoires classiques de la maladie de Parkinson (MP) ne sont plus tous vrais. Dans un certain nombre de cas, par exemple, la MP est d’origine génétique. «Les résultats d’une étude réalisée dans notre établissement montrent que parmi les Juifs ashkénazes atteints de MP, le tiers des patients sont porteurs d’une mutation du gène codant pour la glucocérébrosidase (GBA) ou pour la LRRK2 (leucine-rich repeat kinase), précise-t-il. Il est donc faux de dire que la MP n’est pas héréditaire.»

De plus, de nombreux facteurs environnementaux, notamment une exposition à des toxines et les traumatismes crâniens, ont été impliqués dans l’étiologie de la MP; d’autres facteurs, dont la consommation de café et le tabagisme, semblent plutôt exercer un effet protecteur. «Autrement dit, les manifestations cliniques de la MP convergent vers un même phénotype, mais elles découlent de multiples étiologies», insiste le Dr Korczyn. Au cours des dernières années, on a repéré un nombre croissant de mutations qui entraînent l’apparition de la MP ou en augmentent le risque.

Prédicteurs de la MP

De l’avis de plusieurs conférenciers, il sera plus facile de comprendre les mécanismes de la MP en ayant une meilleure idée des facteurs génétiques en cause. «La MP héréditaire nous offre une occasion sans pareille d’étudier les manifestations précédant l’apparition de troubles moteurs», affirme le Dr Christian Wider, Université de Lausanne, Suisse (résumé 33). Diverses études d’imagerie ont objectivé des différences significatives entre les porteurs et les non-porteurs de mutations typiques de la MP quant au fonctionnement cérébral et à l’exécution de certaines tâches bien avant l’apparition des symptômes de la MP, explique-t-il.

Par contre, il est peu probable que nous ayons un jour des tests génétiques pour tous les patients, sauf peut-être pour certains groupes très restreints; de toute façon, la détection d’une mutation n’aurait actuellement aucune incidence sur le choix du traitement. La recherche d’un trouble comportemental en sommeil paradoxal (TCSP) est un moyen plus fiable de repérer les patients à risque accru de MP. En effet, le TCSP se manifeste durant la phase de sommeil paradoxal par des gestes physiques – coups de pied, poussées, cris – qui témoignent d’un comportement anormal durant le sommeil.

Le Dr Ronald Postuma, professeur agrégé de neurologie, Université McGill, Montréal, et ses collaborateurs ont constaté que parmi des sujets atteints d’un TCSP idiopathique, environ 20 % avaient développé une maladie neurodégénérative (MP, démence à corps de Lewy, maladie d’Alzheimer, atrophies multisystématisées) après 5 ans et qu’à 12 ans, le pourcentage excédait 50 % (Neurology 2009;72:1296-1300). Les auteurs précisent également (résumé 8) que si le patient atteint d’un TCSP a un odorat normal, son risque de développer une maladie neurodégénérative au cours des 5 années suivantes se situe entre 15 et 20 %. «Par contre, si l’odorat est anormal, le risque peut atteindre 65 %», affirme le Dr Postuma.

De même, environ 80 % des patients atteints de MP ont du mal à différencier les couleurs. La vision des couleurs est aussi anormale chez la plupart des patients atteints d’un TCSP. Certaines données indiquent que la vision des couleurs est prédictive du risque de MP chez les patients atteints d’un TCSP : en effet, le risque est d’environ 25 % lorsque la vision des couleurs est normale alors qu’il avoisine 75 % lorsqu’elle est anormale, poursuit le Dr Postuma. «Le TCSP est de loin le marqueur clinique le plus spécifique du risque d’apparition d’une maladie neurodégénérative, le risque pouvant atteindre 100 % si le suivi est suffisamment long, conclut le Dr Postuma. Bref, le seul fait de pouvoir repérer tôt les patients à risque majore grandement la possibilité d’intervention.»

Inhibiteurs de la MAO-B

À ce jour, les données ne nous permettent pas de conclure à un effet neuroprotecteur des agents actuellement utilisés dans le traitement de la MP. À la lumière de sa propre revue rétrospective, le Dr Dwight Stewart, Cambridge Neurology, Cambridge, Ontario, estime néanmoins que la rasagiline – inhibiteur irréversible de la monoamine oxydase de type B (MAO-B) qui s’administre en monothérapie ou en traitement d’appoint selon le stade de la maladie – semble offrir aux patients un trajet «moins cahoteux» au fil de l’évolution de la maladie.

Dans le cadre de son examen rétrospectif des dossiers des patients s’étant présentés pour des consultations entre 1999 et 2013 (affiche électronique 590), le Dr Stewart a repéré 417 patients : 254 n’avaient jamais été exposés à la rasagiline et 163 y avaient déjà été exposés. Dans le groupe des patients déjà exposés à l’inhibiteur de la MAO-B, 120 le recevaient depuis 1 à 6 ans alors que le traitement avait été interrompu chez les 43 autres. L’objectif du Dr Stewart était de déterminer quels médicaments avaient été prescrits au fil des consultations. La comparaison des deux groupes quant à leur utilisation de la lévodopa, des agonistes dopaminergiques et des anticholinergiques a révélé qu’il n’y avait pas de différence entre eux. Les chercheurs ont calculé les doses d’équivalent lévodopa (DEL) pour les patients déjà traités et les patients jamais traités. «Nous avons constaté une diminution annuelle d’environ 40 % des DEL chez les patients sous rasagiline comparativement aux autres, ce qui revient à dire que les patients sous rasagiline pouvaient demeurer fonctionnels lorsqu’ils recevaient une DEL plus faible», souligne le Dr Stewart. L’incidence des dyskinésies et des figements (poursuite vs arrêt du traitement : 16,7 % vs 34,9 % et 3,3 % vs 18,6 %, respectivement) était aussi plus faible chez les patients recevant l’inhibiteur de la MAO-B.

La sélégiline, autre inhibiteur irréversible de la MAO-B utilisé dans le traitement de la MP, s’administre aussi en monothérapie et en appoint. Dans le cadre d’une comparaison des effets indésirables dans une base de données de pharmacovigilance française, Lloret et al. (résumé 250) ont constaté que la fréquence du trouble de contrôle des impulsions et de la somnolence était plus faible à la fois sous sélégiline et rasagiline que sous ropinirole. Dans l’ensemble, les deux inhibiteurs de la MAO-B ont été bien tolérés; l’hypotension orthostatique et la psychose étaient les effets indésirables les plus fréquents sous sélégiline alors que les céphalées et les dysfonctionnements rénaux et musculosquelettiques étaient les plus fréquents sous rasagiline.

L’exercice et la MP

Des chercheurs ont par ailleurs évalué la possibilité d’un effet neuroprotecteur de l’exercice chez des patients atteints de MP, mais l’hétérogénéité des stades de la maladie et des traitements évalués a brouillé les pistes. Dans le cadre d’une étude comparative avec randomisation visant à déterminer si une rééducation intensive multidisciplinaire (RIM) ralentissait la progression de la maladie, le Dr Giuseppe Frazzitta, chef, Rééducation et neurorééducation dans la MP, Ospedale Moriggia-Pelascini, Gravedona ed Uniti, Italie, et ses collaborateurs ont réparti 40 patients dont la MP était nouvellement diagnostiquée en deux groupes : RIM ou groupe témoin (affiche électronique 591).

À 2 ans, les chercheurs ont constaté que le besoin de traitement n’avait augmenté que légèrement dans le groupe RIM alors qu’il avait augmenté significativement dans le groupe témoin. Le pourcentage de sujets du groupe RIM toujours en monothérapie est passé de 100 % après 1 an à 75 % après 24 mois, mais la comparaison continuait d’avantager le groupe RIM, car le pourcentage de témoins toujours en monothérapie était de seulement 40 % à 6 mois et de seulement 20 % à 12 mois. «La RIM peut ralentir la progression du déclin moteur aux premiers stades de la maladie et pourrait même infléchir le cours de la maladie, concluent les chercheurs. Les résultats donnent tout lieu de croire que l’exercice pourrait effectivement avoir un effet neuroprotecteur sur la MP.»

MP et autres troubles

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est un autre trouble du sommeil fréquent chez les patients atteints de MP. «Un SJSR peut survenir chez les patients sous lévodopa ou s’exacerber, de 30 à 80 % des patients voyant leur problème s’intensifier sous lévodopa», affirme le Dr Wolfgang Oertel, professeur titulaire de neurologie, Philipps-Universität, Marbourg, Allemagne (résumé 9). Dans le cadre d’un essai au long cours sur le SJSR idiopathique chez des patients ne souffrant pas de MP (Lancet Neurol 2011;10:710-20), le Dr Oertel et ses collaborateurs ont constaté que, pour autant que la rotigotine (agoniste dopaminergique) ait été prescrite à la dose homologuée, le SJSR s’exacerbait chez seulement 5 % des patients sur une période de 5 ans; «bref, chez un patient atteint de MP qui présente un SJSR, il faut opter pour un agoniste dopaminergique à longue durée d’action», dit-il.

Des chercheurs espagnols sous la direction de Pagonabarraga (résumé 251) ont pour leur part constaté que chez certains patients se plaignant d’un sommeil interrompu, un traitement par la rotigotine permettait d’améliorer significativement la fragmentation et la qualité globale du sommeil; la qualité du sommeil, en particulier, était principalement et indépendamment associée à une diminution des symptômes analogues à ceux d’un SJSR. Melone et ses collaborateurs (affiche électronique 589) – qui évaluaient des patients ayant des difficultés à s’endormir et à demeurer endormis – ont observé une amélioration «marquée» de plusieurs aspects du trouble du sommeil après 12 semaines d’utilisation de l’association lévodopa-rasagiline.

Conclusion

Le traitement de la MP demeure symptomatique, et nous avons à notre disposition divers agents capables de cibler certains symptômes, notamment la lévodopa, des agonistes dopaminergiques, des anticholinergiques, des inhibiteurs de la COMT et des inhibiteurs de la MAO-B. Comme d’autres troubles neurodégénératifs, la MP se caractérise par une longue phase prodromique. Si de puissants agents neuroprotecteurs voient le jour, cette longue phase prodromique donnera aux médecins la possibilité d’infléchir le cours naturel de la maladie et d’améliorer l’issue clinique. D’ici là, des données indiquent que l’inhibition de la MAO-B et la rééducation par l’exercice pourraient ralentir la progression de la maladie.  

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