Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

L’ODYSSÉE DE LA SANTÉ

Mars 2009

Les effets bénéfiques à court terme de l’allaitement justifient qu’il soit recommandé chez tous les nouveau-nés

Jackson K, Nazar A. Breast-feeding, the immune response and long-term health. J Am Osteopath Assoc 2006;106:203-7.

Les effets bénéfiques à court terme de l’allaitement maternel sont assez nombreux pour qu’on continue de le promouvoir chez tous les nouveau-nés, même si son rôle dans la prévention ultérieure de maladies chroniques n’est pas concluant, comme l’a montré une revue de la littérature.

Kelly Jackson, PhD, et Andrea Nazar, DO, West Virginia School of Osteopathic Medicine, Lewisburg, résument les effets de l’allaitement sur le système immunitaire du nourrisson et les conséquences éventuelles de son arrêt prématuré. «Le lait maternel contient de grandes quantités d’IgA sécrétoires», affirment-elles. Ces anticorps – qui se sont formés à la suite d’une exposition de la mère à des agents infectieux – peuvent se fixer aux agents pathogènes chez le nourrisson et prévenir leur fixation aux cellules. Les leucocytes présents dans le colostrum aident aussi à tuer les agents pathogènes par un processus de phagocytose. En outre, le lait maternel contient certaines enzymes qui contribuent à ses effets antimicrobiens et des nucléotides qui stimulent aussi le système immunitaire du nourrisson.

On ne peut pas affirmer avec certitude que les avantages immunologiques de l’allaitement influent sur le développement ultérieur de maladies chroniques. Un groupe de chercheurs a toutefois constaté que le thymus était significativement plus volumineux chez des enfants de quatre mois exclusivement nourris au sein que chez des enfants du même âge nourris partiellement ou exclusivement de préparations. Plusieurs études ont montré que les titres d’anticorps post-vaccination étaient plus élevés chez les enfants allaités que chez les enfants nourris de préparations. Par contre, le taux élevé d’IgA sécrétoires dans le lait maternel pourrait nuire à l’immunogénicité d’un vaccin à virus vivant comme le vaccin contre le rotavirus.

On ne sait pas avec certitude si l’allaitement maternel atténue la vulnérabilité aux troubles auto-immuns à un âge plus avancé. Il semblerait, selon une méta-analyse, que l’allaitement exclusif pendant les trois premiers mois de vie ait protégé les enfants contre la rhinite allergique, quoique de manière non significative. D’autres revues de la littérature font dire aux chercheurs que l’allaitement maternel protège probablement les enfants contre l’atopie. Il ressort aussi de données récentes qu’il pourrait prévenir l’apparition d’un diabète insulinodépendant, mais celles-ci ne sont pas concluantes.

«Il est bien connu que l’allaitement maternel confère une protection immunitaire et qu’il prévient diverses maladies durant la période périnatale», concluent les auteures. L’arrêt prématuré de l’allaitement pourrait donc se traduire par des changements fondamentaux dans le système immunitaire, ce qui augmenterait le risque d’apparition de maladies auto-immunes ou de réactions d’hypersensibilité à un âge plus avancé.

Des données probantes étayent la supplémentation en nucléotides des préparations pour nourrissons

Gutiérrez-Castrellón et al. Immune response to nucleotidesupplemented infant formulae: systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2007;98:S64-S67.

Selon des chercheurs mexicains qui se sont livrés à une étude méthodique et à une méta-analyse de la littérature, on dispose maintenant de données probantes assez nombreuses pour étayer l’ajout de nucléotides aux préparations pour nourrissons.

Le D^r Pedro Gutiérrez-Castrellón, Centre d’analyse des données sur la santé de l’enfant, Institut national, Mexique, et ses collègues ont analysé les données probantes disponibles afin d’établir l’innocuité, l’efficacité et l’effet dose-réponse d’une préparation enrichie de ribonucléotides (PLER). Ils ont étudié les résultats d’essais cliniques avec randomisation lors desquels on a comparé des PLER à des préparations sans nucléotides ou au lait maternel. «Les paramètres étaient les titres d’anticorps après l’administration de vaccins courants de la petite enfance, les lymphocytes totaux, les sous-classes de lymphocytes et les cellules NK, les épisodes de diarrhée et les infections respiratoires aiguës», indiquent les auteurs. Quinze études répondaient à leurs critères d’analyse.

La méta-analyse a révélé que la réponse anticorps après l’administration de vaccins contre Haemophilus influenzae, la toxine diphtérique et le virus de la poliomyélite (oral) était meilleure chez les nourrissons qui recevaient la PLER que chez les nourrissons nourris au sein ou de la préparation de référence. En outre, les épisodes de diarrhée ont été moins nombreux dans le groupe PLER que dans le groupe lait maternel ou préparation de référence.

En revanche, on n’a pas noté d’écart entre les nourrissons PLER et les autres quant à la fréquence des infections respiratoires aiguës. Selon les données disponibles, les bénéfices des PLER commenceraient à se manifester à partir d’une supplémentation de 1,9 mg/418,4 kJ. Ils se maintiennent, voire s’accentuent, lorsqu’on porte la dose de nucléotides à 10,78 mg/418,4 kJ.

Bref, selon les chercheurs, les données probantes examinées étayent la supplémentation en nucléotides des préparations pour nourrissons à raison d’au moins 5 mg/418,4 kJ (33 mg/L). Cependant, estiment-ils, «il est important de souligner que 50 % des données tirées d’études sur des préparations enrichies de 10,78 mg/418,4 kJ (72 mg/L) témoignent d’effets considérablement plus marqués sur les paramètres d’évaluation».

Les préparations additionnées d’oléine d’huile de palme sous la loupe

Koo WK, Hockman E, Dow M. Palm olein in the fat blend of infant formulas: Effect on the intestinal absorption of calcium and fat and bone mineralization. J Am Coll Nutr 2006;25(2):117-22.

L’ajout d’oléine d’huile de palme (OP+) aux préparations pour nourrissons – qui vise à reproduire la teneur du lait maternel en acide palmitique – a des conséquences physiologiques indésirables. On devrait donc éviter les préparations OP+ ou leur substituer des préparations renfermant des triacylglycérides synthétiques (TGS).

Le D^r Winston Koo, Wayne State University, Détroit, Michigan, et ses collaborateurs ont évalué, à partir de données publiées, les effets physiologiques de l’huile de palme et de sa fraction à bas point de fusion, l’OP, en tant que principale source de lipides dans les préparations pour nourrissons. Les préparations sans OP (OP-) et OP+ ont fait l’objet de neuf études comparatives. À leur admission à l’étude, les enfants étaient âgés de 0 à 192 jours.

«Dans chacune de ces études, on a observé une certaine variabilité entre les groupes OP- et OP+ quant à l’ampleur de l’effet observé. Les données standardisées montrent que l’absorption intestinale des lipides, de l’acide palmitique et du calcium était toujours significativement meilleure chez les nourrissons des groupes OP-», soulignent les auteurs.

«Il ressort globalement des études cliniques analysées dans ce rapport que l’ajout d’OP aux préparations pour nourrissons – dont l’objectif est la fidèle reproduction de la teneur en acide palmitique du lait maternel – a des conséquences physiologiques indésirables et que l’on peut prévenir ces dernières en évitant l’OP ou en lui substituant des TGS, concluent les auteurs. Il est essentiel de comprendre les effets physiologiques des nutriments si on aspire à optimiser les préparations pour nourrissons», ajoutent-ils.

Contrairement à la plupart des préparations pour nourrissons, la préparation Similac ne contient pas d’OP et optimise donc l’absorption intestinale des lipides, de l’acide palmitique et du calcium chez les enfants devant être nourris de préparations.

Tableau 1. Comparaison de l’absorption intestinale des lipides, de l’acide palmitique et du calcium, du contenu minéral osseux (CMO) total et de la densité minérale osseuse (DMO) entre des enfants nourris de diverses préparations (données standardisées) et des enfants nourris de préparations OP+

Les résultats en faveur d’une relation entre l’anémie ferriprive et le retard de développement neurologique ou l’AVC chez le nourrisson ne sont pas concluants

Le 85^e congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie. Victoria, Colombie-Britannique, 24-28 juin 2008.

Selon une pédiatre de Toronto, les éléments de preuve en faveur d’une relation entre l’anémie ferriprive et le retard de développement neurologique ou l’AVC chez les nourrissons et les enfants ne sont pas concluants.

Lors du dernier congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie, la D^re Patricia Parkin, professeure agrégée de pédiatrie, University of Toronto, Ontario, a fait le point sur les conséquences d’une anémie ferriprive sur le développement neurologique à partir de deux revues systématiques de la recherche sur la question (J Nutr 2001;649S, Cochrane Database of Systematic Reviews 2001). D’une part, les résultats de sept études ont montré dans leur ensemble que les enfants souffrant d’une anémie ferriprive avant l’âge de deux ans avaient de moins bonnes évaluations sur le plan du développement entre 4 et 14 ans. Cependant, il est possible que les variables socioéconomiques n’aient pas été correctement prises en compte, ce qui pourrait avoir influencé ces résultats, note la D^re Parkin.

D’autre part, aucun des cinq essais cliniques comparatifs avec randomisation évaluant l’efficacité d’une supplémentation en fer de courte durée chez l’enfant n’a réussi à mettre en évidence un quelconque bénéfice thérapeutique, mais la courte durée de ces essais pourrait expliquer que le traitement n’ait pas agi sur le développement neurologique. En effet, un essai randomisé de plus longue durée avait déjà démontré que les enfants bénéficiaient d’un apport en fer.

On retrouve également dans la littérature des données montrant que les enfants anémiques ont un développement cognitif et un niveau scolaire inférieurs et que, si le traitement permet un certain rattrapage cognitif, cela n’est pas le cas sur le plan scolaire. Les résultats de plusieurs autres essais randomisés comparant deux groupes d’enfants en bonne santé, les premiers supplémentés en fer pendant 6 à 18 mois et les autres non supplémentés, semblent indiquer que les enfants qui reçoivent du fer en retirent de légers bénéfices, bien que transitoires, poursuit la D^re Parkin.

Il n’y a aucun doute cependant que les enfants supplémentés en fer ont un risque bien moindre de présenter une anémie ferriprive. Par exemple, dans un groupe d’enfants âgés de 12 mois qui n’étaient pas anémiques à l’âge de six mois, seulement 3 % de ceux qui avaient reçu une supplémentation en fer souffraient d’une anémie ferriprive, vs 22 % de ceux qui n’avaient pas été supplémentés, rapporte le D^r Lozoff (Pediatrics 2003;112:846-54). Même si les résultats des tests de développement global étaient similaires chez les enfants participant à cette étude, les nourrissons qui n’avaient pas reçu de fer traitaient les informations plus lentement, étaient moins susceptibles d’interagir socialement ou de s’intéresser aux réactions de leurs soignants.

La D^re Parkin et ses collaborateurs ont également comparé 15 enfants âgés de 12 à 38 mois victimes d’un AVC à 143 enfants indemnes. Après avoir pris en compte les facteurs de risque atténuants, ils ont découvert que les enfants qui avaient présenté un AVC alors qu’ils étaient en bonne santé étaient 10 fois plus susceptibles de présenter une d’anémie ferriprive.

Le retard de croissance intra-utérin, la prématurité, et le clampage précoce du cordon ombilical peuvent contribuer à une diminution initiale des réserves en fer et compromettre ainsi le bilan ferrique du nourrisson. Ces réserves peuvent également être épuisées en raison d’un allaitement maternel exclusif prolongé au-delà de six mois de vie ou de l’utilisation de lait de vache entier, le lait des mammifères étant généralement pauvre en fer.

L’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les six premiers mois de vie, mais pour les nourrissons non allaités, les pédiatres recommandent d’utiliser une formule enrichie en fer jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois.

Scores de variété et de diversité alimentaires plus faibles chez les fines bouches

Carruth et al. The phenomenon of “picky eater”: A behavioral marker in eating patterns of toddlers. J Am Coll Nutr 1998;17:180-6.

L es tout-petits qui, selon leur mère, sont difficiles sur la nourriture obtiennent des scores de variété et de diversité alimentaires significativement plus faibles que les autres enfants. Fait étonnant, il n’y avait toutefois pas, dans l’étude cidessus, de différence significative d’apport nutritionnel entre les uns et les autres.

M^me Betty Ruth Carruth, PhD, diététiste professionnelle, University of Tennessee, Knoxville, et ses collègues ont interrogé 74 mères caucasiennes de niveau socio-économique élevé et 44 mères issues d’un milieu moins favorisé. «Des interrogateurs dûment formés se sont rendus au domicile familial et ont noté l’apport alimentaire pendant six jours, puis demandé aux mères de répondre deux fois à un questionnaire sur le comportement alimentaire de leur enfant et une fois au questionnaire FES (Family Environment Scale)», expliquent les chercheurs. On a modifié le questionnaire en y intégrant essentiellement des questions comportementales permettant de déterminer si la mère jugeait son enfant difficile; quant aux scores de variété et de diversité, ils ont été calculés lors de chaque entretien à partir de l’apport alimentaire consigné.

On a interrogé chaque mère deux fois sur une période de 24 à 36 mois. Lors des deux entretiens, les scores de variété et de diversité alimentaires étaient plus faibles chez les fines bouches que chez les autres enfants (Tableau 2).

Tableau 2. Scores de variété (nombre de portions/de groupes d’aliments consommés/jour) et de diversité (nombre total d’aliments consommés en trois jours) alim
ants de 24 à 36 mois

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«On a observé une différence significative entre le score de variété des fines bouches et celui des autres enfants lors des deux premiers entretiens, notent les auteurs, et un écart significatif entre les scores de diversité pour le deuxième entretien.»

Les chercheurs ont également calculé l’apport nutritionnel des deux groupes en pourcentage des rations alimentaires recommandées (RAR). «Les quantités de calcium, de zinc, de vitamine D et de vitamine E étaient inférieures aux RAR dans les deux groupes», font remarquer les chercheurs, mais il n’y avait pas de différence significative d’apport nutritionnel entre les enfants difficiles et les autres. En ce qui a trait au milieu familial, les scores FES moyens ne différaient pas selon le niveau socio-économique des mères, et les caractéristiques fonctionnelles des familles étaient essentiellement comparables, que ces dernières comprennent ou non une fine bouche.

«Composer avec une fine bouche peut se révéler contrariant pour les parents, soulignent les chercheurs. Il faut les aider en leur indiquant quels aliments ils peuvent offrir à leur enfant, selon son âge, de sorte qu’il en vienne à apprécier une grande variété d’aliments et à manger suffisamment pour satisfaire ses besoins énergétiques et nutritionnels.»

Les parents qui trouvent leur enfant difficile peuvent lui offrir un supplément nutritionnel liquide pour s’assurer qu’il reçoit tous les nutriments dont il a besoin.

Les préparations fortement hydrolysées ou à base d’acides aminés libres respectent strictement les critères relatifs à l’utilisation de la mention «hypoallergénique»

Les préparations hypoallergéniques sont destinées aux enfants qui présentent des symptômes d’allergie et, selon le comité sur la nutrition de l’AAP (American Academy of Pediatrics) (Tableau 3), les préparations fortement hydrolysées et celles à base d’acides aminés libres répondent toutes deux aux critères stricts relatifs à l’utilisation de la mention «hypoallergénique» sur l’étiquette.

Les symptômes de l’allergie aux protéines alimentaires – principalement l’allergie aux protéines du lait de vache chez le nourrisson – peuvent être des réactions dépendantes des IgE, comme l’angio-oedème, l’urticaire, la respiration sifflante, les rhinites, les vomissements, l’eczéma et les réactions anaphylactiques, ou des réactions indépendantes des IgE comme la malabsorption avec atrophie villositaire et les rectocolites, entérocolites et oesophagites à éosinophiles. «Certains nourrissons peuvent présenter une extrême irritabilité ou des coliques comme seuls symptômes d’une allergie aux protéines alimentaires», indiquent les membres du comité.

L’intolérance au lactose et la phénylcétonurie peuvent également entraîner des réactions indésirables aux protéines du lait de vache. Tous ces effets peuvent être corrigés par l’utilisation d’autres types de préparations. Cependant, le lait de chèvre ou d’autres animaux et les préparations contenant une quantité importante de protéines animales entières ne sont pas de bons substituts au lait maternel ni aux préparations à base de lait de vache chez les enfants allergiques.

En revanche, «les préparations à base de soya constituent depuis longtemps une solution de rechange pour les enfants allergiques, note le comité, et bien qu’elles ne soient pas hypoallergéniques, ces préparations peuvent convenir à ceux qui présentent des symptômes évocateurs d’une allergie IgE-dépendante, surtout après l’âge de six mois». Ce n’est pas la même chose en cas d’allergie IgE-indépendante, se traduisant par exemple par une entérocolite, car les réactions croisées avec les protéines de soya sont fréquentes chez les allergiques aux protéines du lait de vache. Dans ce cas, on doit donc les nourrir dès le début avec une préparation hypoallergénique.

De même, les préparations à base de protéines de lait de vache partiellement hydrolysées sont connues pour provoquer des réactions importantes chez de nombreux nourrissons allergiques aux protéines du lait de vache et on ne peut donc pas non plus s’en servir pour traiter ces allergies. «Au moins 90 % des nourrissons [allergiques au lait de vache] tolèrent bien les préparations à base de protéines fortement hydrolysées et les préparations à base d’acides aminés libres, plus récentes, remarquent les auteurs; […] d’ailleurs [les nourrissons] qui ont des coliques sévères peuvent eux aussi bénéficier d’un traitement d’épreuve de une ou deux semaines avec une préparation hypoallergénique.»

Voici les autres recommandations du comité sur la nutrition de l’AAP concernant les enfants allaités qui développent des symptômes d’allerg
bleau 3. Recommandations du comité sur la nutrition de l’AAP 2008

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