Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 31e Congrès annuel de la Société européenne de cardiologie

Barcelone, Espagne / 29 août-2 septembre 2009

L’hypertension est l’un des principaux facteurs de risque de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, selon des estimations faites dans la population de l’étude de Framingham, l’hypertension persistante est le principal élément à l’origine de l’insuffisance cardiaque chez 40 % des hommes et 60 % des femmes aux prises avec cette déficience. Aussi la baisse de la tension artérielle (TA) est-elle l’une des démarches les plus efficaces en prophylaxie de l’insuffisance cardiaque chez l’hypertendu : selon de vastes essais avec randomisation et placebo, elle peut en réduire l’incidence de moitié.

Lien entre l’hypertension et l’insuffisance cardiaque

La nécessité d’abaisser la TA chez le patient hypertendu et le sombre pronostic associé à l’hypotension chez l’insuffisant cardiaque sont contradictoires, fait remarquer le D^r Marc A. Pfeffer, Harvard Medical School et Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. Depuis la fin des années 1960, les médecins savent qu’il est important de diagnostiquer l’hypertension et de bien la traiter afin de réduire le risque cardiovasculaire (CV). Parmi les nombreux bénéfices du traitement antihypertenseur, notons une baisse incontestable de l’incidence de l’insuffisance cardiaque. Le D^r Pfeffer souligne d’ailleurs que dans l’essai HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), étude avec placebo sur l’hypertension la plus récente et probablement la dernière du genre, le traitement antihypertenseur a été associé à une diminution de 64 % du taux d’insuffisance cardiaque dans une population très âgée (Beckett et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98).

Cependant, poursuit le médecin, lorsque l’insuffisance cardiaque est installée, les médecins s’emploient à prévenir l’hypoperfusion et l’hypotension. Or, chez les sujets des essais CHARM dont la fraction d’éjection était peu élevée (<u><</u>0,40), une faible TA systolique (TAS) ou diastolique (TAD) était associée à un risque plus élevé de décès CV ou d’hospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque (Meredith et al. JACC 2008;52:2000-7). Toutefois, le candésartan a été associé au même bénéfice, que la TAS ait été <u><</u>110 mmHg ou plus élevée; cela dit, les patients dont la TAS était plus faible étaient plus susceptibles de mettre fin à leur traitement pour cause de dysfonction rénale, d’hypotension ou d’hyperkaliémie.

ACCESS : Au-delà de la maîtrise de la TA

On a démontré, dans de nombreux essais cliniques, que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) exerçaient, outre leurs effets antihypertenseurs, des effets organoprotecteurs. Les essais en cours préciseront l’action des ARA, nous informe le D^r Peter A. Meredith, Département de médecine et de thérapeutique, Glasgow University, Royaume-Uni.

L’essai ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) a ébranlé une croyance largement admise, rappelle le D^r Meredith. On avait toujours cru, en effet, qu’il convenait de surseoir au traitement d’un patient ayant une TA élevée après un accident vasculaire cérébral (AVC) jusqu’à ce que son état se soit stabilisé, ce qui prend habituellement sept jours environ. Les sujets de l’étude ACCESS ont été randomisés dans le groupe candésartan ou placebo au cours des sept premiers jours, après quoi les deux groupes ont reçu le traitement actif. On a mis fin prématurément à l’étude après avoir constaté l’effet significatif (p<0,05) de l’ARA par rapport au placebo sur la mortalité et les complications vasculaires combinées (Schrader et al. Stroke 2003;34:1699-703). Cette étude à petite échelle a fait germer une hypothèse intéressante, actuellement soumise à l’expérience dans l’essai SCAST (Scandinavian Acute Stroke Trial). SCAST ressemble à ACCESS; y sont admissibles les patients dont l’AVC est en phase aiguë (<30 heures) et la TAS, <u>></u>140 mmHg. Les sujets sont affectés de manière aléatoire à un traitement de sept jours par le candésartan (dont la dose quotidienne passe de 4 à 16 mg) ou un placebo. Les critères d’évaluation principaux sont les suivants : survenue d’un décès ou d’une invalidité, d’une part, et survenue d’un décès «vasculaire», d’un infarctus du myocarde ou d’un AVC (paramètre mixte), d’autre part, au cours des six premiers mois dans les deux cas.

Les essais IDNT, IRMA II, RENAAL et MARVAL ont montré les bénéfices rénaux des ARA chez les diabétiques. «Il est ressorti très clairement de toutes ces études que les effets néphroprotecteurs des ARA étaient indépendants de leurs effets antihypertenseurs», affirme le D^r Meredith. On a approfondi la question dans l’étude SMART en administrant des doses supramaximales de candésartan (jusqu’à 128 mg/jour) à des patients aux prises avec une protéinurie persistante. Après 30 semaines de traitement, la protéinurie avait significativement régressé chez les patients sous candésartan à 128 mg/jour par rapport à ceux qui recevaient 16 mg/jour, mais on n’a noté aucune différence au chapitre de la TA, de la créatinine sérique, du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ni de la natriurie (Burgess et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:893-900).

Selon le D^r Meredith, il y a des différences pharmacologiques appréciables entre les ARA, et elles se répercutent sur l’efficacité et la durée d’action. Il s’est livré récemment à une méta-analyse sur les effets antihypertenseurs du candésartan et du losartan à partir de huit essais comparatifs directs (Meredith et al. J Hum Hypertens 2009; sous presse). Un écart moyen de TAS de 3,2 mmHg en faveur du candésartan est ressorti de l’analyse de l’ensemble des essais, différence qui s’est maintenue dans les sous-analyses restreintes aux essais sur la monothérapie de même que sur le traitement à faible et à forte doses. Un écart de TAD en faveur du candésartan s’est également dégagé. «Pour la population, c’est un résultat important en raison du lien constant entre le risque et le bénéfice, d’une part, et les chiffres tensionnels, d’autre part», déclare le D^r Meredith.

Hypertension : plaidoyer pour une optimisation de la prise en charge

Le traitement antihypertenseur diminue la morbidité, la mortalité et le risque CV. C’est là un fait bien établi. Pourtant, chez la plupart des patients, on n’atteint pas les cibles tensionnelles, déplore le P^r Gerd Bönner, MEDIAN Kliniken, Bad Krozingen, Allemagne. En effet, les registres et les analyses épidémiologiques nous apprennent que dans le monde entier, une moyenne de 20 à 25 % seulement des patients parviennent à une TA <140/90 mmHg, la cible dans l’hypertension non compliquée.

Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA, agents fortement organoprotecteurs, peuvent être prescrits en première intention à tous les patients, surtout en présence de lésions des organes cibles, souligne le P^r Bönner. Les meilleurs agents à associer à un inhibiteur du système rénine-angiotensine (SRA) sont les diurétiques, par exemple l’hydrochlorothiazide (HCTZ) ou l’indapamide, comme dans les essais LIFE et HYVET, respectivement. Dans l’étude CARLOS, note le P^r Bönner, on a obtenu une baisse plus marquée de la TA avec l’association candésartan-HCTZ à 16-12,5 mg qu’avec l’association losartan-HCTZ à 50-12 mg, tant à 24 qu’à 48 h. L’effet antihypertenseur du candésartan est donc plus durable et se maintiendrait advenant l’oubli d’une dose.

Par ailleurs, le P^r Bönner et ses collègues ont étudié l’efficacité antihypertensive de doses de candésartan-HCTZ >16-12,5 mg (Bönner G. Blood Press 2008;17[suppl. 2]:22-30). Pendant la période préliminaire, ils ont administré l’ARA en monothérapie à une dose de 16 mg pendant deux semaines, puis de 32 mg pendant six semaines. La monothérapie a bien maîtrisé la TA chez environ le tiers des patients; les autres ont reçu, après randomisation, un de ces traitements : candésartan à 32 mg en monothérapie, candésartan à 32 mg-HCTZ à 12,5 mg ou candésartan à 32 mg-HCTZ à 25 mg pendant huit semaines. Pendant cette phase à double insu, la TA s’est abaissée de 6,1/5,6 mmHg dans le groupe candésartan à 32 mg en monothérapie, de 13,0/8,8 mmHg dans le groupe candésartan-HCTZ à 32-12,5 mg et de 15,5/10,0 mmHg dans le groupe candésartan-HCTZ à 32-25 mg. Les taux de normalisation de la TA et de répondeurs se sont également accrus avec l’intensification de la dose.

Prévention de l’insuffisance cardiaque

Outre la maîtrise de la TA, d’autres facteurs de risque influent sur l’insuffisance cardiaque, notamment l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), le diabète et la fibrillation auriculaire. Dans les méta-analyses, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA se sont révélés les antihypertenseurs les plus efficaces pour réduire la masse ventriculaire gauche et prévenir le diabète. Dans la population de l’essai CHARM, l’ARA a réduit l’incidence de la fibrillation auriculaire de 20 % par rapport au placebo (Ducharme et al. Am Heart J 2006;152:82-92).

Dans l’espoir de mieux maîtriser la TA et d’accentuer les effets néphroprotecteurs et cardioprotecteurs, on a envisagé le double blocage du SRA à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA. Cependant, devant les observations récentes faites dans la population de l’étude ONTARGET, des voix se sont élevées, réclamant l’arrêt du double blocage du SRA en pratique clinique. C’est que cette bithérapie a été associée, chez les patients atteints d’une maladie vasculaire ou de diabète, à une incidence accrue d’effets indésirables sans bénéfice additionnel. «Je crois qu’on fait fausse route», réplique le P^r Luis Ruilope, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espagne. Dans l’essai CHARM-Added, affirme-t-il, l’ajout d’une dose de candésartan atteignant 32 mg à un inhibiteur de l’ECA s’est traduit par une diminution de 15 % du risque relatif de mortalité CV et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. «L’essai ONTARGET était sans rapport avec la situation de l’insuffisance cardiaque», dit-il. Chez les sujets dont la TAS était la plus faible, on a enregistré, tant dans l’étude ONTARGET que dans l’étude CHARM, un taux de mortalité CV plus élevé dans le groupe sous traitement actif. «L’hypotension est de mauvais pronostic chez ce type de patients, si bien qu’il faut surveiller la tolérabilité lorsqu’on ajoute un médicament pour abaisser encore davantage la TA, prévient le P^r Ruilope. À mon avis, poursuit-il, on ne doit pas rejeter du revers de la main le double blocage du SRA, du moins chez l’insuffisant cardiaque avec dysfonction systolique.»