Comptes rendus

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Atteinte de cibles lipidiques ambitieuses en présence d’un risque cardiovasculaire élevé

Retombées du vaccin contre le rotavirus sur la santé mondiale

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 5e Conférence internationale sur les vaccins contre les entéropathies

Málaga, Espagne / 9-11 septembre 2009

À la grandeur de la planète, le rotavirus (RV) est la cause la plus fréquente des gastro-entérites (GE) sévères chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les GERV tuent chaque année environ un demi-million d’enfants de moins de 5 ans, et 90 % des décès surviennent dans les pays en développement. À l’échelle mondiale, environ 40 % de toutes les hospitalisations pour cause de diarrhée chez les enfants sont imputables aux infections à RV. Deux vaccins oraux contre le RV sont utilisés dans le monde : un vaccin pentavalent contenant des souches de rotavirus humain et bovin réassorties et un vaccin monovalent. En juin 2009, en vertu d’une stratégie globale de lutte contre les maladies diarrhéiques, le Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a recommandé l’inclusion de la vaccination des nourrissons contre le RV dans les programmes nationaux de vaccination.

Développement clinique du vaccin pentavalent contenant des souches de rotavirus humain et bovin réassorties

Des études de phase III multicentriques réalisées entre 2001 et 2005 chez plus de 70 000 sujets de 11 pays ont révélé que le schéma vaccinal à trois doses était efficace, immunogène et bien toléré et qu’il n’augmentait pas le risque clinique d’invagination intestinale, souligne le Dr Max Ciarlet, North Wales, Pennsylvanie. Lors de l’essai le plus vaste, REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial), les patients ont reçu aléatoirement trois doses du vaccin ou un placebo à intervalles de 4 à 10 semaines.

Un suivi d’une durée maximale de 2 ans a démontré que les hospitalisations, les visites aux urgences et les visites au cabinet pour cause de GERV avaient diminué de 96 %, 94 % et 86 %. L’allaitement maternel n’a pas semblé diminuer l’efficacité du vaccin (68,0 % et 68,3 % contre les GERV toutes sévérités confondues chez des enfants jamais ou exclusivement nourris au sein et 100 % contre les GERV sévères dans les deux groupes). Chez 1581 prématurés, le taux d’hospitalisations et de visites aux urgences pour cause de GERV a diminué de 100 % et le vaccin a évité 73 % des GERV toutes sévérités confondues. D’autres analyses rétrospectives indiquent que le vaccin pentavalent a été associé à une protection marquée systématique contre les hospitalisations pour cause de GERV et contre les visites aux urgences pour cause de GERV entre les doses, à partir du 14e jour après la première dose. «La protection précoce contre les GERV sévères pourrait être particulièrement bénéfique pour les nourrissons vaccinés pendant la saison des épidémies d’infections à RV», explique le Dr Ciarlet.

La prolongation finlandaise de l’étude REST a objectivé une efficacité durable de 94 % pour ce qui est de réduire les contacts avec le système de santé associés aux GERV (hospitalisations et visites aux urgences combinées), tous sérotypes de RV confondus (G1-G4 et G9), sur une période maximale de 3,1 ans.

Évaluation des retombées et de l’innocuité

Le vaccin pentavalent a été commercialisé aux États-Unis en février 2006 et il est demeuré le seul vaccin contre le RV sur le marché jusqu’à avril 2008. Il a donc été possible d’en évaluer l’impact et l’innocuité dans le cadre de son utilisation systématique de 2006 à 2008, enchaîne le Dr Ciarlet.

Des études menées en milieu hospitalier dans sept villes ont révélé une diminution marquée (85 à 98 %) des cas de RV en 2008 par rapport aux années antérieures. Les données du National Diagnostics Laboratory ont fait ressortir une diminution de 76 % de la prévalence du RV chez les enfants de moins de 1 an entre 2003-2006 et 2008. On a observé une baisse dans chaque groupe d’âge, y compris chez les enfants de 2 à 5 ans, qui n’avaient probablement pas été vaccinés, note le Dr Ciarlet.

On a utilisé une vaste base de données américaine des demandes de règlement d’assurance maladie afin de comparer les résultats chez des nourrissons qui avaient reçu trois doses du vaccin pentavalent et des nourrissons qui avaient reçu trois doses d’un vaccin de référence (DCaT) mais aucune du vaccin pentavalent. Le vaccin s’est révélé efficace à 100 % pour réduire les hospitalisations et les visites aux urgences pour cause de GERV et à 96 % pour réduire les visites chez le médecin.

Au cours des 30 jours qui ont suivi la vaccination, on a enregistré six cas d’invagination intestinale (confirmation au dossier) dans le groupe des vaccinés et cinq cas dans le groupe témoin (risque relatif de 0,8). Le comité de surveillance des essais en a conclu qu’aucun autre type de diagnostic ne soulevait d’inquiétudes sur le plan de l’innocuité du vaccin.

Surveillance nationale

Le Dr Umesh D. Parashar, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Géorgie, a rappelé à l’auditoire qu’aux États-Unis, l’utilisation du vaccin monovalent était encore relativement restreinte, et que la plupart des données les plus récentes sur les retombées de la vaccination provenaient du vaccin pentavalent. Les bases de données des compagnies d’assurances montrent que le vaccin pentavalent a commencé à être utilisé chez les nourrissons de moins de 1 an peu de temps après l’homologation en 2006 et que la couverture a augmenté de façon constante pour finalement atteindre 60 à 70 % au début de 2008. En 2007, le vaccin était principalement donné aux nourrissons, mais en 2008, 40 % des enfants de 2 à 4 ans avaient reçu au moins une dose. «L’utilisation du vaccin contre le RV demeure en hausse et est sur le point d’atteindre le même niveau que les autres vaccins de routine», précise le Dr Parashar.

Les données du réseau National Laboratory Surveillance proviennent de 90 laboratoires sentinelles qui signalent chaque semaine aux CDC le nombre de tests de détection du RV effectués et le nombre de tests positifs. Entre 2000 et 2006, l’incidence de la maladie fluctuait d’une année à l’autre, mais aucune variation majeure n’a été signalée, poursuit le Dr Parashar. En 2007, après l’introduction du vaccin, on a noté une certaine diminution de l’activité du RV, mais la saison 2008 a été marquée par des diminutions marquées dans l’ensemble du système. Les données sur les sorties d’hôpital provenant de 18 États, couvrant environ 50 % de la population, montrent que le taux d’hospitalisations dues à la diarrhée toutes causes confondues chez les enfants de moins de 5 ans pendant la période antérieure au vaccin était de 96,3 pour 10 000. Comme en témoignent les données issues des laboratoires, le taux a chuté légèrement en 2007 pour atteindre 85,5 pour 10 000 et de façon marquée en 2008 pour atteindre 55,5 pour 10 000.

Des tendances similaires se sont dégagées des données provenant de la surveillance active des nouveaux vaccins par les CDC. Parmi les enfants de moins de 3 ans souffrant d’une GE qui étaient inscrits chaque année de janvier à avril, le pourcentage d’échantillons de fèces positifs pour le RV se chiffrait à 50 % en 2006, à 45 % en 2007 et à 6 % en 2008. Entre 2006 et 2008, les hospitalisations pour cause de RV ont chuté de façon remarquable (84 %), même si la couverture vaccinale n’était que de 36 %. Fait étonnant, une diminution de 85 % a été notée chez des enfants de 2 à 3 ans, qui étaient trop âgés pour avoir reçu le vaccin quand il a été commercialisé. «Prises dans leur ensemble, ces données nous amènent à nous interroger sur l’existence de bénéfices indirects attribuables à une immunité collective contre le RV», ajoute le Dr Parashar.

Surveillance de l’innocuité

Aux États-Unis, deux systèmes sont en place pour évaluer l’innocuité du vaccin contre le rotavirus : le VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), système national de surveillance passive géré conjointement par la FDA et les CDC, et le VSD (Vaccine Safety Datalink), système de surveillance active relevant d’une collaboration entre les CDC et plusieurs organisations de soins de santé intégrés d’envergure aux États-Unis. Ce dernier système comporte des données informatisées sur la vaccination individuelle et l’issue clinique, dont les effets indésirables éventuels. Or, ces systèmes de surveillance active et passive n’ont objectivé aucune augmentation du risque d’invagination intestinale.

Entre février 2006 et mars 2008, le VAERS fait état de 267 cas d’invagination intestinale post-vaccination. Aucune tendance perceptible ne s’est dégagée après la deuxième et la troisième dose. Les cas d’invagination intestinale ont semblé survenir principalement au cours des 7 jours suivant la première dose, et non après la deuxième et la troisième dose, mais les implications de cette observation ne sont pas claires, car on ne peut pas tenir pour acquis que tous les cas sont signalés ni que toutes les doses distribuées sont administrées, prévient le Dr Parashar. Les données du VSD montrent qu’en date de juin 2008, cinq cas d’invagination intestinale avaient été signalés au cours des 30 jours suivant la vaccination, dont deux après la première dose (jours 11 et 19). Pareilles statistiques concordent avec les taux d’invagination intestinale escomptés dans la population générale. Seulement deux cas ont été validés à la suite d’un examen du dossier, et aucun n’était survenu après la première dose. Bien que les données du VSD ne témoignent pas d’un risque accru, la taille de l’échantillon était insuffisante pour que l’on puisse évaluer un faible risque d’invagination intestinale. «Il est trop tôt pour exclure un faible risque», conclut le Dr Parashar.

Perspective mondiale : pays en développement

L’OMS estime à plus de 5 millions le nombre de décès causés par le RV entre 1999 et 2009. «La prochaine décennie devrait être celle de la prévention des infections à RV», affirme la Dre Kathleen M. Neuzil, PATH, University of Seattle, Washington. «Les possibilités de prévention sont énormes.» Le SAGE souligne la nécessité de données cliniques provenant d’Asie et d’Afrique, où l’efficacité du vaccin semble moindre que dans les pays industrialisés. La Dre Neuzil a commenté trois essais cliniques randomisés présentés au congrès, un sur le vaccin monovalent en Afrique, un deuxième sur le vaccin pentavalent en Afrique et un troisième sur le vaccin pentavalent en Asie. Les résultats des trois essais ont objectivé une efficacité comparable du vaccin, de l’ordre d’environ 60 %. D’après une estimation prudente de l’implantation du vaccin et de la couverture vaccinale, ce degré d’efficacité se traduira par 1,5 million de vies sauvées entre 2010 et 2025. À l’échelle mondiale, plus de 1 million d’hospitalisations pourraient être prévenues. «Il y a encore beaucoup de place pour la prévention», insiste la Dre Neuzil. Les essais cliniques en cours nous aideront à mieux comprendre l’efficacité des vaccins dans les pays en développement.

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