Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 20e Congrès européen de microbiologie clinique et d’infectiologie (ECCMID)

Vienne, Autriche / 10-13 avril 2010

À l’échelle mondiale, les infections causées par les bactéries à Gram négatif et à Gram positif représentent un lourd fardeau de morbidité. Dans le cas des infections à pneumocoque, l’incidence des infections invasives serait d’environ 15 à 20 cas pour 100 000 habitants, et la mortalité imputable aux infections des voies respiratoires varierait entre 7 et 28 %. Peu à peu apparaissent des données montrant une résistance aux agents traditionnellement utilisés pour traiter ces infections. Par exemple, le Réseau canadien de surveillance des bactéries a rapporté une augmentation des souches de Streptococcus pneumoniae résistantes aux ß-lactamines, celles-ci étant passées de 0,9 % en 1993 à 8,3 % en 2009. Dans le cas des macrolides, l’augmentation a été plus significative : de 1,9 % en 1993 à 22,4 % en 2007.

Traitement des infections à SARM

Dans le traitement des infections respiratoires à S. pneumoniae, le développement des fluoroquinolones –comme la lévofloxacine et, plus récemment, la moxifloxacine – a été un tournant. Ces agents sont actifs et extrêmement utiles lorsqu’ils sont utilisés de façon appropriée. Les programmes de surveillance donnent tout lieu de croire que la résistance demeure faible et stable, malgré une utilisation répandue. Cependant, leur utilisation abusive entraîne ce que l’on pourrait qualifier de «dommages collatéraux», notamment une incidence accrue d’infections à Clostridium difficile et à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). De nombreux établissements ont donc mis sur pied un programme de bon usage des antimicrobiens afin de s’assurer que les antibiotiques soient utilisés de façon à ralentir l’émergence de souches résistantes (et à éviter que les patients soient exposés à des traitements dont ils n’ont pas besoin tout en réduisant les coûts).

«Le SARM est un acteur clé dans tous les types de pneumonie : il est à l’origine de 9 % des pneumonies communautaires et de près de 15 % des pneumonies acquises sous ventilation mécanique», fait valoir le D^r Emilio Bouza, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Espagne. Cependant, la mortalité imputable à ces infections est élevée, surtout dans les cas où le traitement administré est inapproprié. En particulier, le fait de retarder le traitement peut avoir des effets négatifs sur les résultats.

Dans le cas des pneumonies nosocomiales, le traitement empirique par la vancomycine ou le linézolide est recommandé dans la plupart des guides de pratique. «La vancomycine demeure le traitement de référence et son utilisation est d’ailleurs fort répandue, confirme le D^r Bouza, mais il est fréquent que les résultats soient loin d’être optimaux.» Son activité bactéricide est faible, sa pénétration dans le surfactant alvéolaire est médiocre, et il y a un risque d’augmentation graduelle de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de vancomycine dans les isolats (ce que les anglophones appellent «vancomycin MIC creep»). Dans le cas du linézolide, peu de cas de perte de sensibilité ont été signalés.

Infections de la peau et des tissus mous et le redoutable SARM communautaire

En général, on subdivise les infections de la peau et des tissus mous (IPTM) selon qu’elles sont compliquées ou non. En l’absence de complications, il suffit généralement d’une incision chirurgicale et d’un drainage, alors qu’en présence de complications, il est fréquent que la résolution de l’infection nécessite également une antibiothérapie. De l’avis du D^r Matteo Bassetti, Ospedale San Martino di Genova, Italie, «il est important de définir le type de SARM vu son incidence sur le choix de la démarche thérapeutique». Ainsi, le SARM associé aux soins de santé (SARM-SS) – qui s’en prend généralement aux patients ayant déjà subi des interventions en milieu hospitalier – se différencie du SARM communautaire (SARM-C), que l’on croit endémique aux États-Unis. Ce dernier se distingue du SARM-SS quant à l’âge des patients (le SARM-C touche généralement des patients plus jeunes) et au foyer infectieux (le SARM-C touche surtout la peau). Le SARM-C est habituellement virulent, phénomène lié à l’expression du gène codant pour la leucocidine de Panton-Valentine (PVL). Cette cytotoxine est associée à des lésions nécrotiques dans les infections de la peau. «Fait digne de mention, le linézolide et la clindamycine diminuent la synthèse de PVL alors que l’oxacilline la stimule; la vancomycine, en revanche, n’exerce aucun effet. Il s’agit là d’importantes différences dont on doit tenir compte au moment de prendre une décision thérapeutique», explique le D^r Bassetti.

Les deux agents les plus prescrits dans le traitement des IPTM à SARM – comme dans les infections respiratoires – sont le linézolide et la vancomycine, mais la daptomycine et la tigécycline figurent aussi parmi les options. Chez les patients hospitalisés, la vancomycine est le premier choix pour le traitement d’une infection à SARM alors que le linézolide, la daptomycine et la tigécycline doivent être réservés aux cas de non-réponse ou d’intolérance à la vancomycine (Breen JO. Am Fam Physician 2010;81[7]:893-9). Lors d’une étude où l’on comparait le linézolide et la vancomycine, aucune différence n’a été observée quant aux taux de guérison clinique ou microbiologique (Itani et al. Am J Surg 12 mars 2010. Publication en ligne avant impression). «Le plus intéressant, cependant, a été la durée du traitement intraveineux [i.v.] : [5,6 jours pour le linézolide vs 10,4 jours pour la vancomycine]. La durée plus brève du traitement par le linézolide tient à la possibilité d’un relais oral», souligne le D^r Bassetti.

Efficience

La durée plus brève du traitement i.v. par le linézolide raccourcit la durée du séjour à l’hôpital et facilite la prise en charge du patient en ambulatoire. Le relais oral du traitement i.v. n’est possible que s’il existe une bonne préparation orale, et c’est le cas du linézolide. «La durée abrégée du traitement i.v. ouvre la porte à une réduction du nombre de jours d’hospitalisation», explique le D^r Andrew Seaton, Gartnavel General Hospital, Glasgow, Royaume-Uni. Cet avantage peut être source d’économies considérables, la durée du séjour à l’hôpital étant l’une des principales composantes du coût chez ces patients. Lors d’une étude menée au Canada, l’hospitalisation représentait effectivement 81 % du coût total, contre seulement 4 % pour le traitement antimicrobien (Goetghebeur et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2007;18[1]:27-34).

Dans certains cas, le traitement par voie orale n’est pas possible, soit parce qu’il n’existe pas d’agent oral approprié, soit parce que le patient vomit à répétition ou qu’il présente d’autres problèmes. En pareils cas, poursuit le D^r Seaton, on peut envisager une antibiothérapie parentérale ambulatoire (APA). Cette modalité assure une bonne observance du traitement, mais elle suppose une infrastructure, et l’accès veineux est associé à un risque inhérent d’infection au niveau de la tubulure. «De plus, comme l’APA coûte plus cher qu’un comprimé, une partie des économies de l’hôpital se transforme en coût pour la société», note le Dr Seaton.

Activité antibactérienne à large spectre

En plus d’être active contre de nombreuses espèces, par exemple les espèces des genres Enterococcus, Streptococcus et Klebsiella, la tigécycline agit sur les staphylocoques (y compris Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline [SASM] et SARM). «Vu son large spectre d’activité, elle convient bien au traitement des infections mixtes», enchaîne le D^r Bassetti.

La tigécycline offre aussi l’avantage d’échapper aux mécanismes de résistance aux tétracyclines en raison de son affinité accrue pour les ribosomes des germes résistants aux tétracyclines et de son inhibition des déterminants de l’efflux, précise le D^r David Farrell, JMI Laboratories, North Liberty, Iowa. Dans le cadre du programme européen de surveillance des antimicrobiens SENTRY, 24 centres médicaux de 11 pays européens ont acheminé plus de 5500 isolats pour des tests de sensibilité. La plupart des espèces d’entérocoques (96,4 %) et tous les streptocoques ß-hémolytiques étaient sensibles (CMI de la tigécycline =0,25 mg/mL). Son activité était aussi bonne contre des espèces comme celles de la famille des Enterobacteriaceae productrices de ß-lactamases à spectre élargi.

Résumé

La résistance aux antibactériens est une menace omniprésente dans de nombreux contextes. Les bactéries à Gram négatif sont devenues résistantes à quelques-uns des antibiotiques les plus courants. L’émergence de souches résistantes à la tigécycline demeure limitée pour l’instant. Dans le traitement des infections respiratoires, les fluoroquinolones demeurent actives contre les bactéries qu’elles ciblent, mais leur utilisation abusive a donné lieu à l’émergence de SARM et de C. difficile. Dans le traitement des infections à SARM en tant que telles, le linézolide et la vancomycine sont fort utilisés, mais certaines données laissent entrevoir une résistance croissante à la vancomycine.