Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Québec, Québec / 20-24 octobre 2007

La crainte que les tuteurs médicamentés (TM) soient associés à un risque plus important de thrombose tardive attribuable au tuteur que les tuteurs métalliques non médicamentés (TMNM) continue de perdre ses assises à mesure que de nouvelles données montrent systématiquement que les TM en général, et le tuteur à élution de sirolimus (TES) en particulier, sont au moins aussi sûrs que les TMNM et ne sont pas plus susceptibles de causer des thromboses sur tuteur à court ou à plus long terme. En outre, les données continuent d’accréditer la supériorité des TM par rapport aux TMNM quant au risque de réintervention post-implantation, ce dont témoigne une réduction prévisible et marquée du recours à la revascularisation des vaisseaux cibles après l’implantation de TM. Ce faisceau de nouvelles données va sans doute mener à une révision des recommandations conjointes de l’Association canadienne de cardiologie d’intervention (ACCI) et de la Société canadienne de cardiologie (SCC) déjà publiées, comme l’indique le Dr Érick Schampaert, professeur agrégé de clinique, Université de Montréal, et président nouvellement élu de l’ACCI.

Les données à cinq ans du suivi de la cohorte de l’étude C-SIRIUS (Canadian Study of the Sirolimus-eluting Stent in the Treatment of Patients with Long de novo Lesions in Small Native Coronary Arteries) – que le Dr Schampaert a présentées – apportent des arguments probants à l’appui de l’innocuité du TES. L’étude C-SIRIUS visait à comparer l’innocuité et l’efficacité du TES et des TMNM chez des patients présentant des lésions de 15 à 32 mm dans des vaisseaux de petit diamètre (2,5 à 3 mm). Après une exposition au clopidogrel de seulement deux mois, les données angiographiques à huit mois ont mis en évidence une réduction de 100 % des resténoses intra-tuteur et de 95 % des resténoses intra-lésion en faveur du TES comparativement aux TMNM (p<0,001).

À cinq ans, le taux d’événements cardiaques majeurs était de 34 % dans le groupe TMNM contre 14 % dans le groupe TES; le taux d’interventions de revascularisation des lésions cibles était en outre significativement plus faible sous TES (8 %) que sous TMNM (22 %) (p=0,09). Cela signifie que, après cinq ans, 89,8 % des patients ayant reçu un TES n’avaient eu besoin d’aucune réintervention sur le vaisseau cible vs 73,6 % des patients ayant reçu un TMNM — «résultat qui est hautement significatif du point de vue statistique», précise le Dr Schampaert.

L’analyse des données d’innocuité à cinq ans révèle par ailleurs que deux patients de chaque groupe ont présenté une thrombose sur tuteur probable ou certaine, soit un taux d’événements de 4 % dans chaque groupe. «Un traitement de prévention secondaire énergique est indispensable, car 63 % des infarctus du myocarde (IM) qui sont survenus au cours de l’étude n’étaient pas liés aux vaisseaux cibles; la prévention secondaire est donc cruciale pour s’assurer que les patients ne subissent pas d’autres événements après l’implantation du tuteur, de souligner le Dr Schampaert. Cela dit, le TES s’est avéré sûr et efficace pour réduire le besoin de réintervention sur le vaisseau cible à cinq ans comparativement aux TMNM, et cet avantage s’est maintenu même si les patients avaient reçu une double protection antiplaquettaire pendant seulement deux mois après la mise en place du tuteur.»

Survol des méta-analyses

Bien que les résultats à long terme de l’étude C-SIRIUS soient rassurants, ils proviennent d’une seule étude et ne peuvent donc pas prouver sans équivoque que les TM sont à la fois sûrs et plus efficaces que les TMNM. Cela dit, les raisons de craindre que les TM exposent les sujets atteints d’une maladie coronarienne stable à un risque additionnel sont sérieusement réfutées par deux revues des données mondiales, dont l’une porte sur l’utilisation du TES comparé au tuteur à élution de paclitaxel (TEP), et l’autre, sur l’utilisation du TES ou du TEP comparé aux TMNM. Là encore, la capacité supérieure des TM à réduire les interventions de revascularisation des vaisseaux cibles comparativement aux TMNM ressort très significativement.

La première méta-analyse incluait 16 essais randomisés regroupant 8695 patients atteints de la maladie coronarienne chez qui un TES ou un TEP avait été implanté. Selon Schömig et al. (J Am Coll Cardiol 2007;50[14]:1373-80), le risque relatif de seconde intervention était 26 % moins élevé sous TES que sous TEP (p<0,001). Les auteurs font également état d’une réduction de 34 % du risque relatif de thrombose sur tuteur en faveur du TES.

Le taux de mortalité était le même dans les deux groupes, mais on observait une tendance vers un accroissement du risque d’IM sous TEP, en particulier après la première année suivant la pose du tuteur (taux de risque de 0,84). On peut cependant soutenir que cette méta-analyse comportait des limites, notamment parce qu’elle n’incluait que des essais ouverts en raison de l’impossibilité d’assurer l’insu complète à l’égard de dispositifs différents provenant de deux fabricants. Comme les auteurs le soulignent, cet aspect peut avoir influé sur les paramètres du risque de nouvelle intervention. Néanmoins, ils concluent que le TES semble réduire le risque de réintervention de même que le risque de thrombose sur tuteur de façon plus marquée que le TEP.

Une seconde méta-analyse réalisée par un réseau de collaboration (Lancet 2007;370[9591]:937-48) incluait 38 essais regroupant 18 023 patients qui avaient reçu un TM (TES ou TEP) ou un TMNM. Le suivi a été mené sur une période maximale de quatre ans. Les investigateurs et les fabricants ont fourni des données additionnelles sur les résultats cliniques pour 29 essais. Globalement, l’incidence des décès de même que l’incidence des décès d’origine cardiaque étaient similaires dans les trois groupes.

Sur le plan des IM par contre, le TES était associé à l’incidence la plus faible, tandis qu’aucune différence sensible n’était relevée entre le TEP et les TMNM.

On a colligé des données sur les thromboses sur tuteur qualifiées de certaines selon les critères de l’Academic Research Consortium à partir de 24 essais regroupant presque 13 000 patients. Dans ce vaste ensemble de données, on ne relève aucune différence significative entre les trois types de tuteur quant à l’incidence cumulative des thromboses sur tuteur certaines. De même, aucune différence n’est observée pour l’incidence des thromboses sur tuteur à court terme. La principale différence entre les groupes résidait dans les thromboses sur tuteur tardives, survenant 30 jours après la pose du tuteur; ainsi, leur incidence était à peu près deux fois plus élevée chez les patients traités par un TEP que chez les patients traités par un TES ou un TMNM, pour lesquels l’incidence était identique.

L’expérience ontarienne

Les résultats l’étude de Tu et al. (N Engl J Med 2007;357:1393-402) reflètent de manière assez exacte l’issue du traitement par tuteur telle qu’elle est observée en contexte réel en Ontario. Dans cette analyse, les investigateurs ont identifié une cohorte de 3751 paires de sujets, appariés d’après le score de propension à la resténose, qui avaient reçu un TM ou un TMNM au cours d’une première intervention coronarienne percutanée entre le 1er décembre 2000 et le 31 mars 2005. Selon les données à deux ans, le taux d’interventions de revascularisation des vaisseaux cibles était significativement plus faible chez les patients sous TM (7,4 %) que chez les patients sous TMNM (10,7 %) (p<0,001).

Un résultat analogue a été observé chez les patients présentant plusieurs facteurs de risque de resténose. Au chapitre des IM, on a par contre enregistré des résultats similaires dans les deux groupes, soit un taux à 2 ans de 5,2 % pour les TM et de 5,7 % pour les TMNM.

À la lumière de leur expérience sur l’utilisation des tuteurs en Ontario, les auteurs ont conclu que les TM sont plus efficaces que les TMNM pour réduire les interventions de revascularisation des vaisseaux cibles chez les patients les plus à risque de resténose.

Résumé

Lorsque l’ACCI et la SCC ont publié une déclaration de principe commune en février dernier, leurs recommandations étaient fondées sur les preuves alors disponibles. Entre-temps, le corpus de données sur la question s’est considérablement étoffé. En particulier, on s’est livré à une revue systématique de l’expérience mondiale sur l’utilisation du TES et du TEP et à une comparaison de cette expérience avec les données sur les TMNM. Ces revues exhaustives, menées par des sommités dans le domaine, ont systématiquement corroboré l’innocuité des TM en général, et du TES en particulier, par comparaison avec les TMNM. De plus, elles convergent toutes vers la démonstration d’une réduction significative du taux de secondes interventions sur les vaisseaux cibles chez les porteurs de TM, choix qui permet d’éviter aux patients d’être exposés à la morbidité et au faible risque de mortalité qui peuvent être associés à toute intervention cardiaque. Comme ces nouvelles données sont à la fois probantes et rassurantes, il est raisonnable de supposer que les membres du comité ACCI/SCC réviseront sous peu leur déclaration de principe commune de manière à refléter l’évolution des données sur les TM par rapport aux TMNM, et à contribuer ainsi à généraliser la prestation de soins optimaux fondés sur les preuves.

D’après les séances approuvées par la SCC et le CCSC figurant ci-dessous :

Présentation orale : «Cardiologie interventionnelle : endoprothèses vasculaires médicamentées et infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST», dimanche 21 octobre 2007, 16 h 30 à 18 h, salle 202, 2e étage.

17 h 15, no 232: Efficacy and Safety at 3 and 5 Years in the Canadian Multi-centre, Randomized, Double-blind Trial of the Sirolimus-eluting Stent in the Treatment of Patients with de novo Coronary Artery Lesions (C-SIRIUS). E Schampaert, EA Cohen, F Reeves et al.

«Highlights of the 2007 CCS Recommendations on Heart Failure Update and the Joint CCS/CAIC Position Statement on Drug Eluting Stents and Antiplatelet Therapy», mardi 23 octobre 2007, 14 h à 15 h, salon 2000A-B, 2e étage.

Dans le cadre du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ce symposium est une activité de formation collective agréée admissible à la section 1 des options de la charpente des activités de développement professionnel continu, et la participation à ce symposium donne droit à des unités de formation.