Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 20e Congrès annuel de la European Respiratory Society

Barcelone, Espagne / 18-22 septembre 2010

Si l’on en juge par les résultats préliminaires d’un sondage mené dans cinq pays d’Europe et au Canada chez 2420 adultes et parents d’adolescents (12-17 ans), l’asthme n’est pas si bien maîtrisé qu’on le croyait. «Un trop grand nombre de nos patients asthmatiques doivent composer avec des symptômes sévères et très incommodants au quotidien», déplore le P^r David Price, University of Aberdeen, Royaume-Uni. Il a présenté les premières données d’EUCAN AIM (Asthma Insight and Management in Europe and Canada), enquête réalisée en 2010 sur divers aspects de l’asthme : perceptions et comportements des patients, tableaux cliniques et dernières tendances en matière de traitement.

Les patients asthmatiques ont très peu d’attentes à l’égard de leur traitement. Ainsi, environ 80 % des répondants ont estimé que leur asthme était parfaitement ou bien maîtrisé; pourtant, de 50 à 60 % des personnes sondées ont dit avoir eu des symptômes au cours des 4 semaines précédentes. Enfin, environ le quart des répondants se sont dit aux prises avec des symptômes tous les jours ou presque. «Manifestement, la maîtrise de l’asthme laisse fortement à désirer», reconnaît le P^r Price. À son avis, ces résultats sont en grande partie imputables à une piètre observance. En effet, environ 25 % des répondants n’avaient pas pris de traitement de fond au cours de l’année précédente, et la moitié seulement des patients interrogés ont indiqué prendre un médicament tous les jours. On a également constaté que de nombreux patients prenaient des «congés de traitement»; ainsi, pendant l’année précédente, 10 % des personnes sondées avaient cessé de prendre leur médicament pendant une période ayant atteint 2 semaines et 20 %, pendant 1 mois ou plus.

Environ 39 % des patients ont eu une crise d’asthme subite et sévère pendant l’année précédente, à telle enseigne qu’au cours de cette même période, 50 % des répondants se sont prévalus de soins de premier recours ou d’urgence et 10 % d’entre eux ont été hospitalisés pendant une nuit. Lors de ces crises, jusqu’à 40 % des patients ont craint pour leur vie et environ 10 % de l’ensemble des répondants avaient senti leur vie menacée pendant une crise d’asthme au cours de l’année précédente. «On ne doit pas sous-estimer l’importance des crises sévères, insiste le P^r Price. Nos patients sont exposés à des risques peut-être plus grands que nous le croyions, en partie parce que nos efforts n’ont pas porté sur les exacerbations.»

La situation pourrait tenir, en partie, à la façon dont les médecins ont l’habitude d’évaluer l’asthme, avance le P^r Price. «Les soins sont axés davantage sur la technologie que sur le patient», souligne-t-il. Le sondage nous apprend, en effet, que 25 à 50 % des patients passent un test de la fonction respiratoire ou une spirométrie, mais de 2 à 13 % des médecins seulement demandent à leurs patients de répondre à un questionnaire, et de 15 à 45 % seulement leur remettent un plan d’action écrit pour le traitement de secours et le traitement de fond. Qui plus est, les patients ne comprennent pas, semble-t-il, le jargon des médecins (90 % des patients connaissaient le terme «crise d’asthme», mais seulement 24 % savaient ce qu’était une exacerbation), et ces derniers ne parviennent pas à bien faire comprendre à leurs patients les objectifs du traitement de l’asthme. «Bref, 10 ans après les sondages antérieurs sur le sujet, nous arrivons à un constat d’échec. Nous devons rectifier le tir, et le plus tôt sera le mieux», reconnaît le P^r Price.

Résultats d’une analyse rétrospective

L’efficacité des corticostéroïdes pour inhalation (CSI) a été démontrée dans des essais comparatifs avec randomisation. Toutefois, on n’avait jamais montré les différences d’efficacité entre les traitements dans une population réelle de patients. Le propionate de fluticasone et le dipropionate de béclométhasone figurent parmi les agents les plus prescrits dans le monde. Bien que, µg pour µg, la fluticasone soit plus puissante que la béclométhasone, les particules extrafines de la préparation de béclométhasone avec hydrofluoroalkane (HFA) permettent un dépôt pulmonaire total et périphérique plus étendu.

Selon une étude d’observation récente des plus rigoureuses, la probabilité de maîtriser l’asthme est meilleure sous dipropionate de béclométhasone HFA que sous propionate de fluticasone (J Allergy Clin Immunol 2010;126:511-8). Le P^r Price et ses collègues se sont livrés à une analyse rétrospective en puisant leurs données dans une base contenant les dossiers médicaux d’environ 500 cabinets de médecine de premier recours du Royaume-Uni (base GPRD, pour General Practice Research Database). Ils ont comparé les résultats obtenus dans l’asthme au cours d’une année dans deux cohortes appariées, chacune constituée de 1569 patients de 4 à 60 ans qui avaient reçu soit une première ordonnance (population «amorce»), soit une ordonnance d’augmentation de dose (population «progression»), de fluticasone ou de béclométhasone HFA administrées par inhalateur-doseur. Les critères d’appariement étaient les caractéristiques démographiques et la sévérité de départ de l’asthme selon divers indicateurs. Les chercheurs ont ainsi constitué deux cohortes de 1319 patients «amorce» et deux autres de 250 patients «progression». La maîtrise de l’asthme était évaluée selon un paramètre mixte : pas de consultation imprévue ni d’hospitalisation pour cause d’asthme; pas de corticostéroïde oral ni d’antibiotique pour cause d’infection des voies respiratoires inférieures; et taux d’exacerbation.

Les deux traitements ont maîtrisé l’asthme avec une grande efficacité, à savoir chez 86 % des patients sous béclométhasone HFA et 82,9 % des patients sous fluticasone. Plus de 88 % de l’effectif n’a pas subi de crise pendant l’année considérée. Cependant, la probabilité relative ajustée (OR, pour odds ratio) de maîtriser l’asthme grâce à la béclométhasone HFA s’est chiffrée à 1,30 dans la population «amorce» et à 1,22 dans la population «progression» par rapport aux patients sous fluticasone (Figure 1). Les taux d’exacerbation ont été comparables pour les deux traitements. «Selon moi, cette différence s’explique essentiellement par les particules plus fines de la béclométhasone HFA, grâce auxquelles – cela va de soi – le médicament se dépose en plus grande quantité dans l’ensemble des poumons comme dans les petites voies aériennes», affirme le P^r Price.

Figure 1. Probabilités relatives ajustées (odds ratio) et ratios des taux pour divers paramètres dans les cohortes sous béclométhasone HFA (IC à 95 %)

La béclométhasone HFA a produit de meilleurs résultats moyennant une dose plus faible. En effet, les doses de fluticasone étaient significativement plus fortes tant dans la population «amorce» que dans la population «progression» (p=0,001). Dans la population «amorce», à la date de référence, la dose moyenne de CSI était =800 µg/jour chez 11 % des patients sous fluticasone, contre <1 % des patients sous béclométhasone HFA; dans la population «progression», ces taux étaient respectivement de 30 et 5 %. Cet écart est préoccupant, car à 375 µg/jour, on estime que la fluticasone est associée à un taux d’insuffisance surrénale de 30 %. Le P^r Price et ses collaborateurs ont refait l’analyse à partir d’une base de données américaine, et ils espèrent présenter leurs résultats en 2011.

Inhalateurs : les caractéristiques qui comptent

Il n’est pas inutile de savoir quelles sont les caractéristiques d’un inhalateur qui comptent aux yeux des médecins et des patients, que ce soit pour favoriser l’observance ou encore pour concevoir de meilleurs dispositifs d’inhalation ou des programmes d’éducation, fait remarquer Malcolm Small, Adelphi Real World, Macclesfield, Royaume-Uni. En 2008, Small et ses collègues ont ainsi fait enquête auprès de 355 médecins de premier recours et spécialistes de la France, de l’Allemagne et du Royaume-Uni, leur demandant d’évaluer l’importance de diverses caractéristiques. Chaque médecin a demandé à six patients asthmatiques consécutifs de nommer les trois caractéristiques de leur inhalateur qu’ils appréciaient le moins. Pour la plupart des médecins (82 %), l’attribut le plus important d’un inhalateur était la simplicité du mode d’emploi pour les patients; or, c’est une préoccupation partagée par 19 % des patients seulement. Pour ces derniers, la principale préoccupation était d’une autre nature : 44 % des patients aimeraient avoir l’assurance que la dose a été inhalée correctement. «Ce résultat nous a étonnés, et, à notre connaissance, ce n’est pas un problème auquel on travaille actuellement», admet M. Small. Les autres points soulevés par les patients étaient les suivants : l’obtention d’un nouvel inhalateur avec chaque ordonnance (25 %), la nécessité d’inspirer profondément pour inhaler la dose (25 %), l’absence de compteur de dose (24 %) et la variabilité de la dose libérée lors de chaque inhalation (22 %). Parmi les priorités des médecins figuraient également la libération constante de la dose exacte (81 %), la nécessité de fournir un effort minimal pour inhaler le médicament (73 %), la facilité de préhension et la portabilité (71 %) ainsi que le dépôt d’une quantité constante de médicament dans les voies aériennes basses et périphériques (69 %).

Résumé

Dans les guides de pratique sur l’asthme, on recommande de commencer par un CSI en monothérapie, dont on augmentera la dose au besoin. On a constaté que la probabilité de maîtriser l’asthme était équivalente ou meilleure sous béclométhasone HFA que sous fluticasone, ce qui n’est pas sans conséquences cliniques. En effet, grâce à ses particules extrafines, la béclométhasone HFA est libérée de façon constante à des doses plus faibles; médecins et patients peuvent donc espérer obtenir à la fois une maîtrise plus stable de l’asthme et une plus grande innocuité.