Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE - L’heure est au PROTOCOLE - Point de vue régional sur les preuves et les changements qui en découlent

avril 2013

Sous la direction de :

David H. Fitchett, MB, ChB, MD, FESC, FRCPC
Cardiologue
St. Michael’s Hospital
Toronto (Ontario)

Introduction

Le St. Michael’s Hospital a récemment modifié son protocole de traitement antiplaquettaire dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA). La modification de l’algorithme – dont l’objectif est de réduire significativement le risque d’événement cardiovasculaire (CV) majeur – consiste à remplacer le clopidogrel et l’AAS (traitement de référence antérieur) par les nouveaux antiplaquettaires. Reposant sur les résultats des essais cliniques d’envergure qui ont motivé la mise à jour de l’algorithme, les recommandations ouvrent la porte à des gains cliniques découlant d’un effet antiplaquettaire plus marqué, y compris, dans certains cas, un risque moindre de décès. Ces avantages s’accompagnent d’un risque faible et acceptable d’hémorragie majeure ou mineure. Compte tenu de l’importance fondamentale de désactiver les plaquettes pour modifier l’évolution naturelle d’un SCA, il est essentiel d’optimiser le traitement antiplaquettaire pour améliorer le pronostic des SCA. Le protocole est compatible avec les recommandations 2012 de traitement antiplaquettaire de la Société canadienne de cardiologie (SCC).

Traitement de référence antérieur :
une amélioration s’imposait

Pendant plus de 10 ans, la bithérapie antiplaquettaire clopidogrel + AAS a été la norme dans la prise en charge des SCA, mais le taux d’événements cardiovasculaires (CV) chez les patients ayant subi un SCA demeurait assez élevé. Lors de l’essai phare CURE, l’association clopidogrel + AAS a diminué de 20 % le risque d’IM récidivant, d’occlusion artérielle persistante ou de décès d’origine CV par rapport à l’AAS seul, mais on a tout de même enregistré l’un de ces événements chez 10 % des sujets sous clopidogrel + AAS¹. Cette étude a été réalisée chez des patients ayant subi un IM sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Lors de l’essai CLARITY-TIMI 28, qui ciblait des patients ayant subi un IM avec sus-décalage du segment ST (STEMI), le risque résiduel de décès, d’AVC ou d’IM s’élevait à 9 % dans le groupe clopidogrel + AAS malgré une diminution de 31 % du risque d’événement CV majeur par rapport à l’AAS seul².

Depuis le jour où ces études ont fait de la bithérapie clopidogrel + AAS le traitement de référence des SCA, deux essais d’envergure sur les SCA ont prouvé qu’un traitement antiplaquettaire plus efficace pouvait réduire davantage le risque CV. L’essai PLATO visait à évaluer un traitement par le ticagrelor amorcé peu de temps après l’arrivée à l’hôpital chez des patients en proie à un SCA sans sus-décalage du segment ST ou à un STEMI³. Dans l’essai TRITON-TIMI 38, le prasugrel était administré à des patients en proie à un SCA qui étaient censés subir une intervention coronarienne percutanée (ICP)⁴. Les données de ces essais nous permettent d’envisager de meilleurs résultats qu’avec le traitement de référence antérieur clopidogrel + AAS.

Dans le cadre de l’essai TRITON-TIMI 38, 13 608 patients en proie à un SCA ont été randomisés. Le traitement antiplaquettaire n’était pas administré tant que les chercheurs ne s’étaient pas assurés que l’anatomie des coronaires se prêtait à une ICP. Les sujets du groupe expérimental recevaient une dose d’attaque de prasugrel (60 mg) suivie d’une dose d’entretien de prasugrel (10 mg/jour). Ceux du groupe de comparaison recevaient une dose d’attaque de clopidogrel (300 mg) suivie d’une dose d’entretien de clopidogrel (75 mg/jour). Les deux groupes ont reçu de l’AAS. Environ 25 % des SCA étaient des STEMI; les autres étaient des NSTEMI.

Par comparaison au clopidogrel, le prasugrel a diminué de 19 % le risque de survenue d’un événement compris dans le paramètre mixte (mort imputable à un événement CV, IM ou AVC) (HR 0,81; p<0,001). Sous prasugrel, le risque d’hémorragie majeure a augmenté de 32 % (HR 1,32; p=0,03) par rapport au clopidogrel. Il n’y avait toutefois aucune différence sur le plan de la mortalité. Les auteurs ont conclu qu’il fallait soupeser la protection accrue contre les récidives ischémiques en regard du risque hémorragique accru, mais des analyses post hoc ont permis d’orienter la sélection des candidats.

Dans l’essai PLATO, les sujets admis à l’hôpital pour un SCA ont été randomisés sans égard à l’intervention qu’ils allaient subir ou au traitement antiplaquettaire qu’ils avaient reçu antérieurement. Le groupe expérimental recevait une dose d’attaque de ticagrelor (180 mg), puis une dose d’entretien de ticagrelor (90 mg 2 fois/jour), tandis que le groupe de comparaison recevait une dose d’attaque de clopidogrel (300 ou 600 mg), puis une dose d’entretien de clopidogrel (75 mg/jour). Les deux groupes ont reçu de l’AAS. Environ 37 % des 18 624 patients randomisés avaient eu un STEMI et les autres, un NSTEMI.

Par rapport au clopidogrel, le ticagrelor a diminué de 16 % le risque de survenue d’un événement compris dans le paramètre mixte (décès d’origine vasculaire, IM ou AVC) (HR 0,84; p<0,001). Sur le plan des hémorragies majeures totales, l’écart entre les deux groupes n’a pas atteint le seuil de significativité statistique (11,6 % vs 11,2 %; p=0,43), mais les hémorragies majeures non liées à un pontage aortocoronarien étaient significativement plus fréquentes (4,5 % vs 3,8 %; p=0,026). Fait digne de mention pour un essai sur des antiplaquettaires, le ticagrelor a été associé à une diminution de 22 % (HR 0,78; valeur nominale de p<0,001) de la mortalité toutes causes confondues.

Figure 1. St. Michael’s Hospital : Algorithme de prise en charge d’un SCA sans sus-décalage du segment ST

Mise en application des nouvelles données

La mise à jour du protocole de traitement antiplaquettaire chez les patients en proie à un SCA devrait nous permettre d’améliorer les résultats si l’on en juge par les essais récents. Si l’administration d’AAS s’impose d’emblée dans tous les SCA, le choix du deuxième antiplaquettaire dépend du diagnostic, de la stratégie d’intervention et des caractéristiques du patient. Plusieurs organismes importants ont actualisé leurs recommandations de traitement antiplaquettaire en cas de SCA à la lumière des résultats des essais PLATO et TRITON-TIMI 38, mais il demeure approprié que les régions et les établissements élaborent leurs propres algorithmes en raison des différences d’une région ou d’un hôpital à l’autre quant à l’organisation des soins pour les SCA.

Figure 2. St. Michael’s Hospital : Algorithme de prise en charge d’un SCA STEMI

Dans les centres régionaux, y compris le St. Michael’s Hospital, les résultats de ces essais peuvent être appliqués directement. Bien que le prasugrel et le ticagrelor aient tous deux été associés à de meilleurs résultats chez des patients en proie à un SCA, le St Michael’s Hospital a décidé d’opter pour le ticagrelor dans tous les cas de SCA parce que, comparativement au prasugrel, il s’applique mieux au large éventail de patients en proie à un SCA que l’on traite dans un établissement de soins tertiaires. De plus, il nous a semblé souhaitable d’éviter les situations complexes qui découleraient de la possibilité d’utiliser trois antiplaquettaires.

Au St. Michael’s Hospital, le ticagrelor est maintenant le médicament de choix, avec l’AAS, pour la bithérapie antiplaquettaire chez les patients en proie à un SCA. Le traitement est amorcé dès le premier contact médical ou chez les patients à risque élevé, même s’ils ont déjà reçu une dose d’attaque de clopidogrel. Le clopidogrel est utilisé chez les patients recevant déjà un anticoagulant ou à risque élevé d’hémorragie, surtout intracrânienne.

Pertinence du nouvel algorithme
dans les centres régionaux

Les nouveaux antiplaquettaires améliorent les résultats du traitement des SCA. Cependant, les indications et les limites de chaque agent diffèrent, de sorte que le choix de l’agent optimal doit être adapté au patient et à l’établissement. Tous les établissements doivent concevoir des algorithmes thérapeutiques qui tiennent compte de ces facteurs. L’algorithme utilisé au St. Michael’s Hospital pourrait ne pas s’appliquer aux centres communautaires de la région.

De solides données nous permettent de conclure que le recours à des stratégies plus modernes chez les sujets appropriés améliore les résultats du traitement des SCA et peut même diminuer la mortalité. Dans la prise en charge des SCA, la mise en application de recommandations thérapeutiques a été associée à une amélioration statistiquement significative des résultats. Dans le cadre d’une étude d’observation qui regroupait 350 centres universitaires et non universitaires, à chaque augmentation de 10 % de l’adhésion aux recommandations factuelles correspondait une diminution de 10 % de la mortalité intrahospitalière⁵.

Conclusion

Les stratégies antiplaquettaires de première intention dans la prise en charge des SCA ont été révisées. Le ticagrelor et le prasugrel, deux nouveaux agents, nous donnent une bonne occasion d’améliorer les résultats par rapport au clopidogrel lorsque l’un de ces agents est associé à l’AAS. Chez les patients en proie à un SCA, pour autant qu’ils aient été bien sélectionnés, le ticagrelor est plus avantageux que le clopidogrel et peut même réduire la mortalité. Le St. Michael’s Hospital a formulé ses recommandations expressément pour permettre à ses médecins de repérer ces occasions dans le cadre d’un algorithme facile à appliquer.