Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 41e Conférence nationale sur l’immunisation

Kansas City, Missouri / 5-8 mars 2007

Comme 99 % de toutes les maladies évitables par la vaccination (MEV) touchent les adultes, vs 1 % pour les enfants, il est urgent d’élargir la couverture vaccinale, souligne la Dre Kristin Nichol, professeure titulaire de médecine, University of Minnesota, Minneapolis. Chaque année, les MEV entraînent aussi sensiblement plus de décès que le cancer colorectal, le cancer du sein ou le cancer de la prostate. «Nous avons beaucoup à faire si nous aspirons à alléger le fardeau des MEV chez les adultes», explique la Dre Nichol. Il nous faut de nouvelles stratégies pour augmenter la couverture vaccinale chez les adultes, en commençant par les fournisseurs de soins de santé traditionnels.

Sensibiliser médecins et patients

Il est fréquent que les médecins ne soient pas conscients de la nécessité, voire de l’existence, de certains vaccins pour adultes, de sorte qu’il est impératif de mieux les informer à cet égard, estiment les conférenciers. «Nous devons aussi mettre en pratique ce que nous prêchons», admet la Dre Nichol, donnant comme exemple que le taux de vaccination antigrippale n’est que de 40 % chez les médecins, ce qui est très bas.

Les patients non plus ne sont pas au courant des vaccins à leur disposition ni ne savent en quoi ces derniers pourraient leur bénéficier, poursuit la Dre Nichol. L’innocuité des vaccins figure toujours parmi les principales raisons pour lesquelles les adultes refusent la vaccination, tant pour leurs enfants que pour eux-mêmes; là encore, l’éducation est essentielle. «Nous devons d’abord et avant tout nous assurer que les professionnels de la santé recommandent la vaccination à leurs patients», d’ajouter la Dre Nichol. Une étude a montré, par exemple, que le taux de vaccination n’était que de 20 % lorsque le vaccin antigrippal n’était pas recommandé par un médecin, vs environ 80 % lorsqu’il l’était.

Les médecins doivent aussi faire usage de stratégies simples comme un aide-mémoire dans le dossier du patient pour lancer la discussion sur la vaccination lorsque le patient consulte. La plus efficace des démarches systématiques est probablement le programme d’ordonnances permanentes. Au sein d’un groupe de patients âgés, un programme d’ordonnances permanentes a porté la proportion d’adultes recevant le vaccin antigrippal à plus de 95 %, par comparaison à 22 % avec les aide-mémoire et à 12 % après une campagne de sensibilisation des médecins.

Stratégies non traditionnelles

Comme les gens n’ont pas tous un médecin, rappelle la Dre Nichol, les programmes non traditionnels de vaccination ont beaucoup à offrir. On pourrait encourager les patients à se faire vacciner dans un milieu non traditionnel, par exemple au travail, à la pharmacie, au centre communautaire, dans les cliniques de maladies transmissibles sexuellement (MTS), dans les centres de santé locaux, en milieu carcéral, à l’église ou à la garderie.

Plusieurs conférenciers ont parlé du succès de telles stratégies innovatrices auprès de groupes ayant des besoins particuliers. L’une de ces campagnes, mises sur pied par le New York State Department of Health (NYSDOH), cible les adolescents et les adultes à risque élevé pour la vaccination contre l’hépatite A et B. Depuis 1995, le NYSDOH préconise activement la vaccination contre l’hépatite, surtout dans les cliniques de MTS, mais aussi auprès de ses partenaires dans la totalité du territoire de l’État, des pénitenciers et des centres de migrants. «Ce programme sensibilise tous les professionnels de la santé et leur offre une assistance technique», note la Dre Debra Blog, NYSDOH, Albanie, «et nous distribuons des vaccins gratuitement à tous les centres participants». En 2005, l’équipe a distribué plus de 18 000 doses du vaccin contre l’hépatite dans tous les centres de vaccination et tente actuellement d’établir un partenariat avec les centres de désintoxication.

Les migrants et les travailleurs agricoles saisonniers constituent un autre segment très vulnérable de la population dont la couverture vaccinale laisse encore beaucoup à désirer. Comme le souligne Valerie Polletta, NYSDOH, plus de 80 % des migrants et des travailleurs agricoles saisonniers de l’État sont des étrangers, et la vaste majorité ne parle ni ne lit l’anglais. «Ils ont des emplois très exigeants, vivent en milieu rural où il n’y a pas de transport en commun et n’ont pas d’assurance maladie, de sorte qu’il leur est très difficile d’avoir des soins», note Mme Polletta. Le NYSDOH reconnaît que c’est précisément ce groupe – conditions de logement inappropriées, milieu de vie insalubre et emplois dangereux – au sein duquel il est d’autant plus important d’élargir la couverture vaccinale. Le NYSDOH fait donc son possible pour adapter l’horaire des cliniques de vaccination aux horaires des travailleurs et pour solliciter l’aide d’autres membres de la communauté afin de gagner la confiance des travailleurs. Il rejoint aussi les travailleurs par l’intermédiaire de cliniques mobiles établies dans les fermes où ils travaillent et habitent, dans les églises locales, dans les foires sur la santé, dans les garderies où les travailleurs laissent leurs enfants et dans tout autre endroit où l’on peut vacciner les travailleurs facilement. «Les migrants et les travailleurs saisonniers forment une population vulnérable et difficile à joindre, sans compter que la vaccination n’est pas un message facile à faire passer, reconnaît Mme Polletta. Cela dit, la mission n’est pas impossible et nous essayons aussi de rejoindre les cultivateurs parce qu’ils peuvent nous aider à joindre leurs employés.»

Les femmes enceintes sont un autre groupe particulier de patients que les médecins semblent majoritairement réticents à vacciner. Comme le souligne l’infirmière praticienne Mary Beth Koslap-Petraco, MS, Suffolk County Department of Health Services, Hauppauge, New York, le personnel infirmier qui travaille dans ce département régional a commencé par concevoir un programme éducatif à l’intention des femmes qui suivent des cours prénataux dans l’ensemble du territoire. Les membres du personnel infirmier évaluaient le carnet de vaccination de chaque femme, et chacune se faisait ensuite offrir le ou les vaccins nécessaires et des renseignements précis sur ce ou ces vaccins. La vaccination était recommandée sur une base permanente, selon des indications précises; depuis, la couverture de divers vaccins, dont les vaccins contre l’hépatite A et B, le tétanos et la diphtérie, s’améliore rondement. «Les programmes d’ordonnances permanentes fonctionnent bien, parce que le personnel infirmier a les vaccins en sa possession et a l’autorité de les utiliser, fait remarquer Mme Koslap-Petraco. Le nôtre a permis de vacciner une vaste proportion de la population ciblée et pourrait donc servir de modèle pour un centre privé.»

Le dernier-né des vaccins pour adultes

Le vaccin contre le zona est le dernier-né des vaccins homologués pour les adultes de 60 ans et plus. Commercialisé depuis mai 2006, le vaccin contient la même souche du virus de la varicelle vivant atténué que l’on utilise dans le vaccin contre la varicelle chez l’enfant, mais il est beaucoup plus puissant. Comme l’ont indiqué plusieurs conférenciers, l’élargissement de la couverture du vaccin contre le zona pourrait alléger sensiblement le fardeau de morbidité associé à la réactivation du virus de la varicelle sous forme de zona et de sa complication, les névralgies postzostériennes (NPZ).

Les résultats de l’étude SPS (Shingles Prevention Study) a révélé que l’incidence des NPZ était plus faible d’environ les deux tiers chez les sujets vaccinés que chez les témoins recevant un placebo, alors que celle du zona était environ deux fois moins élevée que dans le groupe témoin. «L’efficacité du vaccin pour prévenir le zona diminue à partir de l’âge de 70 ans, mais le vaccin modifie la sévérité de la maladie si celle-ci survient après l’âge de 70 ans», note la Dre Jane Seward, directrice adjointe intérimaire, division des maladies virales, Centers for Disease Control, Atlanta, Géorgie.

Il importe de souligner que, du point de vue public, aucun cas de zona n’a été associé au virus vaccinal et que l’étude SPS n’a fait ressortir aucun lien causal avec des effets indésirables graves. Comme le précise la Dre Seward, le vaccin n’est pas indiqué pour le traitement du zona ni pour celui des NPZ, mais bien uniquement pour leur prévention chez les adultes de 60 ans et plus, qu’ils aient ou non des antécédents de zona. «Le zona occasionne une morbidité considérable chez les personnes âgées, et l’on peut maintenant prévenir ses complications. Les patients [de 60 ans et plus] doivent se faire offrir ce vaccin», de conclure la Dre Aisha Jumann, chef d’équipe intérimaire, groupe Varicelle et zona, Centers for Disease Control.