Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

D’après les publications suivantes : Current Medical Research and Opinion 2006;22(7):1307-10 et 2006;22(9):1699-702

Environ 25 % des adultes américains souffrent d’herpès génital causé par le virus herpes simplex de type 2 (VHS-2), et l’incidence de l’herpès génital à VHS-1 est à la hausse, sans doute en raison de la prévalence accrue des contacts sexuels bucco-génitaux. On estime que 40 % des Américains sont déjà infectés par le VHS-1 à l’adolescence, et que jusqu’à 90 % des adultes seraient séropositifs à l’échelle mondiale. Dans l’herpès labial, le VHS-1 reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs et, une fois réactivé, il migre le long des fibres nerveuses sensitives jusqu’à l’épithélium péribuccal.

Le prodrome type de l’herpès génital récurrent inclut douleur, sensation de brûlure, picotements et prurit. Les vésicules se forment généralement 12 à 24 heures après l’apparition des symptômes, et la réplication virale est maximale dans les 24 heures suivant l’apparition de ces symptômes, si bien que l’intervalle pour agir sur la réplication virale et atténuer les lésions tissulaires est court. Les récurrences fréquentes et sévères de l’infection à VHS-2 peuvent faire l’objet d’un traitement suppresseur à long terme par un antiviral oral, mais les schémas couramment utilisés durent trois à cinq jours et nombreux sont les patients qui préfèrent le traitement épisodique par un antiviral oral. Vu la nature de la réplication du VHS-2, l’administration brève d’un antiviral oral dès les premiers symptômes pourrait être plus efficace, efficiente et commode.

L’administration épisodique d’un antiviral est la méthode la plus courante pour traiter l’herpès labial récurrent. Cependant, les antiviraux ne préviennent pas la lyse cellulaire par le VHS et ne font que ralentir la propagation de l’infection entre les cellules en réduisant le nombre de virions infectieux générés. Le meilleur moyen d’abréger la durée de l’infection étant peut-être un traitement épisodique amorcé par le patient, celui-ci doit avoir son médicament en main pour le prendre dès le premier signe de récurrence. Dans le passé, les patients traitaient leur herpès labial eux-mêmes par un antiviral topique. La longue durée du traitement, la pénétration médiocre du médicament et l’absence de données montrant que ces agents topiques accélèrent la cicatrisation ont toutefois favorisé l’utilisation des antiviraux oraux (Hull et al. Curr Med Res Opin 2006;22[9]:1699-702).

Pendant une poussée d’herpès labial récurrent, la réplication virale maximale se produit aussi dans les premières 24 heures suivant l’apparition des symptômes. L’inhibition de la réplication virale à son maximum pourrait atténuer la sévérité et l’ampleur des lésions tissulaires.

Traitement de courte durée de l’herpès génital

Deux études cliniques récentes ont porté sur un traitement antiviral oral de courte durée pour les infections à VHS récurrentes : l’une sur l’herpès génital, l’autre sur l’herpès labial (Aoki et al. Clin Infect Dis 2006;42:8-13; Spruance et al. J Am Acad Dermatol 2006;55[1]:47-53). Chaque étude a fait l’objet d’un examen et d’une discussion détaillés dans deux articles publiés séparément.

Les investigateurs d’un essai clinique multicentrique, randomisé et comparatif avec placebo ont évalué un traitement d’un jour par le famciclovir oral à 1000 mg 2 fois par jour (f.p.j.) (Aoki et al.). L’essai regroupait 270 patients immunocompétents souffrant d’herpès génital récurrent qui, après randomisation, recevaient le traitement actif ou un placebo à prendre dans les six heures suivant le début du prodrome ou l’apparition des lésions. Les paramètres principaux étaient les suivants : cicatrisation des lésions; délai de résolution de la douleur et d’autres symptômes; pourcentage de patients chez qui le traitement avait coupé court à la poussée; innocuité et tolérabilité du médicament étudié.

À deux jours, par rapport au placebo, le traitement d’un jour avait raccourci significativement les délais de cicatrisation et de résolution de tous les symptômes. Il a aussi permis de couper court à la poussée chez 25 % des patients. La fréquence et la sévérité des effets indésirables étaient semblables dans les deux groupes.

La diminution des délais de cicatrisation et de résolution des symptômes sous l’effet du traitement d’un jour a été comparable aux résultats obtenus avec des traitements antiviraux de plus longue durée pour l’herpès génital récurrent, parfois plus marquée. Un cycle complet de traitement administré en un jour plutôt qu’en trois à cinq pourrait inhiber la réplication virale au moment de sa concentration maximale. Le famciclovir devient ainsi le premier antiviral capable de prévenir en un jour la progression vers une pleine éclosion. Le traitement oral épisodique d’un jour amorcé par le patient pourrait accroître la satisfaction du patient et l’observance du traitement et possiblement diminuer la sévérité des épisodes récurrents ou prévenir une pleine éclosion, de préciser les auteurs.

Traitement à dose unique de l’herpès labial récurrent

Le valacyclovir oral est déjà indiqué pour le traitement d’un jour de l’herpès labial récurrent. Le famciclovir est doté d’une forte biodisponibilité et, par rapport à l’acyclovir, son métabolite actif a une demi-vie intracellulaire significativement plus longue et une affinité 100 fois plus marquée pour la thymidine kinase virale. Le famciclovir oral conviendrait donc au traitement de courte durée de l’herpès labial récurrent.

Lors d’un essai clinique multicentrique, randomisé et comparatif avec placebo, on a évalué l’efficacité du famciclovir oral à dose unique dans le traitement de l’herpès labial récurrent (Spruance et al.). L’essai regroupait 701 patients ayant des antécédents d’herpès labial récurrent. Les patients – qui recevaient le famciclovir à 1500 mg 1 f.p.j., à 750 mg 2 f.p.j. ou un placebo – devaient amorcer le traitement dans l’heure suivant l’apparition du prodrome.

Par rapport au placebo, les schémas actifs ont raccourci le délai de cicatrisation des vésicules primaires de 1,2 à 2,2 jours et celui des lésions primaires et secondaires (apparaissant après les lésions primaires et situées à au moins 1 cm de distance des lésions primaires) de 2,1 à 2,5 jours. Les deux schémas ne différaient pas quant au délai de cicatrisation des lésions primaires. Par rapport au placebo, le traitement à dose unique a accéléré significativement la disparition des lésions primaires et secondaires et le retour à une peau normale (p<0,001) et abrégé significativement le délai de résolution de la douleur et de la sensibilité (p<0,001). Le schéma à dose unique a aussi semblé plus efficace que le schéma à deux doses pour supprimer la douleur et la sensibilité (p=0,046).

L’étude sur l’herpès labial montre que l’effet bénéfique associé au traitement actif à dose unique se compare avantageusement à celui des autres schémas étudiés dans le passé. Cette étude est aussi la première à montrer l’efficacité d’une dose unique dans le traitement antiviral de l’herpès labial récurrent amorcé par le patient.

Résumé

L’administration de courte durée du famciclovir est possible, sûre et efficace dans le traitement antiviral de l’herpès récurrent, tant génital que labial. Les schémas auto-administrés de courte durée sont plus commodes et peuvent améliorer l’observance et l’issue clinique d’affections qui touchent des millions de personnes.

Questions et réponses

Les questions qui suivent ont été posées au Dr Francisco Díaz-Mitoma, professeur titulaire de biochimie, de microbiologie et d’immunologie, Université d’Ottawa, Ontario.

Q : À votre avis, sommes-nous prêts à utiliser ces schémas abrégés de façon systématique dans la pratique clinique?

R : L’indication du famciclovir pour le traitement épisodique d’un jour de l’herpès génital deviendra sans doute monnaie courante au Canada lorsque cette modalité – qui est une option simplifiée pour soulager les symptômes pendant une poussée d’herpès – sera mieux connue. Sa simplicité pourrait [aussi] accroître l’observance du traitement.

Q : Un traitement antiviral de courte durée peut-il augmenter les probabilités d’une maîtrise incomplète ou insuffisante ou d’épisodes récurrents plus fréquents?

R : Aucune donnée n’a montré qu’un traitement de courte durée ne maîtrise pas complètement la réplication virale pendant une poussée d’herpès génital. L’essai clinique donne à penser qu’un traitement d’un jour par le famciclovir est aussi efficace qu’un traitement de cinq jours pour enrayer les symptômes. Par contre, le traitement épisodique de l’herpès génital n’a pas d’effet sur la fréquence des poussées. Pour supprimer les poussées futures, le patient doit prendre au quotidien un antiviral comme le famciclovir, le valacyclovir ou l’acyclovir.

Q : Quel est le bien-fondé d’une dose unique de famciclovir pour l’herpès labial et du traitement d’un jour pour l’herpès génital?

R : En général, le VHS-1 est plus sensible aux antiviraux que le VHS-2. Lors d’une étude, une dose unique de famciclovir a pu soulager les symptômes aussi bien qu’un cycle de deux doses (un jour). À ma connaissance, cependant, les schémas à dose unique n’ont pas été étudiés dans le traitement de l’herpès génital.