Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 21e Congrès annuel de l’Association européenne d’urologie

Paris, France / 5-8 avril 2006

Le cancer de la prostate, les symptômes du bas appareil urinaire et l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) frappent essentiellement la même population, affirme le Dr Michael Marberger, chef, département d’urologie, Université de Vienne, Autriche. Par conséquent, le message qui s’est dégagé de l’étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) – à savoir que le finastéride, inhibiteur de la 5-alpha réductase, avait diminué le risque global de cancer de la prostate de 24,8 % sur une période de sept ans par rapport à un placebo – est très pertinent pour les patients en urologie qui présentent ces autres affections.

Les questions que les hommes atteints d’HBP posent le plus souvent sont les suivantes : «“Est-ce que j’ai un cancer de la prostate? Vais-je avoir un cancer de la prostate? Que puis-je faire pour prévenir un cancer de la prostate?” La possibilité d’une chimioprévention par le finastéride – qui, soit dit en passant, fait couler beaucoup d’encre – semble donc appropriée. L’un des messages importants de l’étude PCPT de sept ans qui regroupait 18 882 hommes est qu’environ 50 % des cancers sont maintenant décelés chez des hommes dont le taux d’antigène spécifique de la prostate [PSA] est <3 ng/mL. Bien qu’il s’agisse généralement de cancers à faible risque décelés chez des hommes plus jeunes, la mortalité par cancer augmente soudainement après quelques années en l’absence de traitement.»

On continue donc de se demander si le finastéride doit être recommandé pour la chimioprévention du cancer de la prostate, car il n’a pas encore été prouvé que la mortalité s’en trouve diminuée. Le Dr Marberger estime que, tout compte fait, le ratio risques:avantages chez les patients à risque élevé de cancer de la prostate est favorable et qu’il l’est encore plus chez les patients qui présentent une HBP symptomatique.

Deuxième regard sur PCPT

L’étude PCPT a mis en évidence une diminution de près de 25 % du nombre de cancers de la prostate chez les hommes qui recevaient le finastéride, par rapport à ceux qui prenaient un placebo, sans égard à l’âge du patient, à sa race, à ses antécédents familiaux ou à son taux de PSA durant les sept années de l’étude. Le facteur de confusion a été une augmentation absolue du nombre de cancers à forte malignité (score de Gleason de 7 à 10) confirmés par une biopsie dans le groupe de traitement actif (6,4 %) par rapport au groupe placebo (5,1 %).

Cependant, précise le Dr Scott Lippman, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, il ressort principalement des plus récentes analyses des nouvelles données de l’étude PCPT sur les taux de PSA et les cancers à forte malignité que l’augmentation absolue découlait fort probablement d’un artefact de constatation associé à la détection plus fréquente de cancers à forte malignité, le finastéride ayant permis une réduction significative de 25 % du volume de la glande. Il souligne par ailleurs que le score de Gleason n’est pas fiable chez les patients qui reçoivent un traitement hormonal. Les pathologistes affirment pour leur part que cet agent est reconnu pour augmenter le grade de Gleason.

«Il pourrait également y avoir une raison biologique, indique le Dr Lippman. Si un médicament exerce un effet donné, il serait logique de penser que, plus le patient prend le médicament longtemps, plus cet effet est prononcé. Or, ce n’est pas la tendance qui s’est dégagée de l’étude PCPT; en effet, les courbes des groupes finastéride et placebo ont divergé tôt dans l’étude, mais sont demeurées parallèles pendant le reste de l’étude. Cette observation ne témoigne pas d’un effet qui serait causé par le médicament. Une biopsie a été pratiquée chez tous les sujets au terme de l’étude, et il n’y avait essentiellement aucune différence quant au nombre de cancers à forte malignité chez les hommes qui avaient pris l’agent actif pendant sept ans. Un groupe d’experts a rapporté que les types d’altérations histologiques ne différaient pas d’un groupe à l’autre. Ainsi, de conclure les chercheurs, oui, il pourrait y avoir eu un effet sur le grade, mais aucune donnée concluante ne prouve que le finastéride ait affecté le grade de la tumeur ou qu’un artefact lié au grade ait été à l’origine des résultats de l’étude PCPT.»

D’autres facteurs donnent aussi à penser que l’agent n’était pas à l’origine des cancers à forte malignité, poursuit-il. De nombreux hommes ont subi une prostatectomie pendant l’étude, mais l’analyse n’a révélé aucune différence significative entre les deux cohortes quant au stade pathologique ou à l’état des marges.

Selon le Dr Lippman, le finastéride n’induit pas plus de tumeurs de grade élevé, il les rend tout simplement plus faciles à déceler. En effet, comme l’inhibiteur de la 5-alpha réductase a réduit le volume de la glande d’environ 27 % par rapport au placebo, le ratio tumeur/volume de la prostate était plus élevé. Si la diminution de volume se produit surtout dans la partie saine de la glande, ce que l’on croit être le cas, et que la taille de la tumeur reste inchangée, les probabilités pour que l’aiguille de la biopsie pénètre le secteur à forte malignité sont beaucoup plus élevées parce que la tumeur est relativement plus grosse que le reste de la glande, explique-t-il. «Les données les plus probantes à l’appui d’un tel artefact de constatation sont que, dans les cas où la chirurgie a confirmé la présence d’une tumeur à forte malignité, les biopsies pratiquées avant la prostatectomie avaient mis en évidence une tumeur à forte malignité chez 70 % des patients traités par le finastéride vs 50 % des sujets du groupe placebo. C’est donc dire que la biopsie n’a pas réussi à déceler le grade élevé chez 50 % des patients du groupe placebo vs seulement 30 % des patients du groupe finastéride. Il est évident que la détermination du grade était beaucoup plus exacte dans le groupe de l’inhibiteur de la 5-alpha réductase, car ce dernier a nettement augmenté la spécificité des biopsies pour les tumeurs à forte malignité», conclut-il.

Le Dr Ian Thompson, University of Texas, San Antonio, ajoute que les membres de son équipe avaient examiné chaque fragment biopsique provenant des tumeurs à forte malignité pendant l’étude PCPT et qu’ils avaient en fait repéré moins de fragments biopsiques positifs dans la cohorte de traitement actif que dans la cohorte placebo. Ils ont également observé une diminution de l’étendue linéaire et globale de la tumeur, et il y avait moins – et non plus – de cancers à forte malignité chez les patients traités par le finastéride. En outre, la tumeur était plus souvent bilatérale dans le groupe placebo. Les données de la prostatectomie laissent entendre que l’on repère les cancers à forte malignité plus efficacement dans les fragments biopsiques, car le taux de PSA est plus efficace sous l’effet du finastéride. La détection des cancers à forte malignité était plus fréquente lorsque le taux élevé de PSA commandait une biopsie.

Chimioprévention dans la pratique clinique

«Si nous optons pour la chimioprévention, j’estime que nous devons nous concentrer sur les cancers de la prostate qui pourraient devenir cliniquement significatifs, c’est-à-dire les cancers qui, en l’absence de prévention, entraîneraient une morbi-mortalité iatrogène», affirme le Dr Neil Fleshner, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario. «On doit donc se demander quel degré de risque justifie une intervention médicamenteuse pour prévenir un cancer.»

Le Dr Fleshner a présenté le cas de l’un de ses patients. Un homme noir de 44 ans généralement en bonne santé dont le père est mort d’un cancer de la prostate et dont un frère a récemment subi une prostatectomie consulte parce qu’il s’inquiète, à juste titre, de son risque d’avoir un cancer de la prostate. Son score sur l’échelle IPSS (International Prostate Symptom Score) est de 12 et le toucher rectal ne révèle rien d’anormal; la taille de la glande est estimée à 30 cm³ et son taux de PSA est de 1,2 ng/mL. Devrait-il recevoir un inhibiteur de la 5-alpha réductase? «À mon avis, quand on détermine le risque de cancer de la prostate chez un patient, on doit regarder non seulement le taux de PSA, l’état de la biopsie et l’âge du patient, mais aussi ses habitudes de vie, sa race et ses antécédents familiaux. Il nous arrive de rencontrer des hommes comme celui-là chez qui ni une biopsie ni une intervention ne sont cliniquement indiquées, mais dont les facteurs de risque du cancer de la prostate pourraient justifier une chimioprévention», explique-t-il.

Plutôt que de pratiquer une biopsie, le Dr Fleshner a prescrit du finastéride à ce patient. Après 12 mois, il tolérait bien le traitement. Son score sur l’IPSS était de 8, le toucher rectal ne révélait toujours rien d’anormal et son taux de PSA avait chuté de 1,2 à 0,9 ng/mL. Que faire? L’étude PCPT ayant démontré que la détection de tous les cancers, dont les cancers à forte malignité, était plus efficace chez les patients qui recevaient le traitement actif, le Dr Fleshner a opté pour une biopsie. Un fragment (sur 12) a révélé la présence d’une néoplasie de grade élevé. Les options du Dr Fleshner étaient une nouvelle consultation ou une nouvelle biopsie de six à 12 mois plus tard, une prostatectomie radicale ou l’arrêt du traitement par l’inhibiteur de la 5-alpha réductase. Comme l’agent actif abaisse généralement le taux de PSA pendant neuf à 12 mois chez les patients qui souffrent d’un cancer de la prostate et que le patient avait des antécédents familiaux de la maladie chez des parents du premier degré, le Dr Fleshner a décidé de répéter la biopsie 12 mois plus tard. Il a été établi que le risque de développer un cancer de la prostate après un diagnostic de néoplasie de grade élevé n’est que légèrement supérieur au risque associé à une biopsie qui ne révèle rien d’anormal. La biopsie s’est révélée négative et le patient prend maintenant du finastéride depuis plus de deux ans.

Résumé

Au dire du Dr Thompson, les urologues pourraient maintenant être en mesure de prévenir le cancer de la prostate chez certains de leurs patients. Ils doivent comprendre les possibilités qui s’offrent à eux et les saisir. Les urologues peuvent opter pour un dosage annuel du PSA assorti d’une probabilité de 40 à 50 % de biopsie de la prostate et d’un risque de diagnostic positif de 20 %, ou encore, ils peuvent offrir un comprimé par jour qui réduit le risque d’au moins 25 %. «Mon message est on ne peut plus clair : nous devons offrir des mesures de prévention.»