Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Quebec City, Quebec / October 20-24, 2007

<div style="border: 1px solid #808080; background: #f0f0f0; padding: 5px; padding-top: 0;">

Téléchargez ici les diapositives du Dr Shamir Mehta distribuées au CCSC de 2007.

<img src="/IMG/png/page_white_powerpoint.png" alt="" height="16" width="16" style="vertical-align: middle;"> [Diapositives 1 à 86 (9 MO)->/documents/slides 87_171.ppt.zip]<br /> <img src="/IMG/png/page_white_powerpoint.png" alt="" height="16" width="16" style="vertical-align: middle;"> [Diapositives 87 à 171 (9 MO)->/documents/slides 1_86.ppt.zip]

Si vous préférez les recevoir sur CD-ROM, cliquez sur [Contactez-nous->/index.php?page=contactus&lang=fr] et indiquez «Diapositives du Dr Mehta» dans les commentaires.

</div>

Le traitement optimal des syndromes coronariens aigus (SCA) débute impérativement par l’évaluation du risque en fonction des antécédents, des symptômes, des taux de biomarqueurs et de l’électrocardiogramme (plus précisément la variation du segment ST). «L’évaluation du risque est une étape absolument essentielle du processus décisionnel. Son importance tient d’abord au fait qu’elle permet d’avancer un pronostic, car celui-ci diffère selon qu’il y a angine instable ou infarctus du myocarde [ÎM] avec ou sans sus-décalage du segment ST (IM ST+ ou non ST+). Deuxièmement, elle guide la désignation du segment à traiter [...] et, finalement, oriente les stratégies thérapeutiques à court et à plus long terme, plus précisément le choix entre un traitement invasif précoce ou des mesures plus modérées», résume le Dr Jafna Cox, professeur titulaire de médecine et directeur de la recherche (division de cardiologie), Dalhousie University, Halifax. Cette évaluation ne doit pas se faire uniquement à l’arrivée du patient à l’hôpital, insiste-t-il. En effet, on doit procéder à des réévaluations périodiques pendant et après le séjour à l’hôpital, car l’évolution de la maladie et les traitements administrés influent sur le risque.

Les médecins qui traitent les SCA ont souvent tendance à se fier à leur impression clinique du risque. Cette démarche de type gestalt convient sans doute en présence d’au moins un facteur de risque élevé, concède le Dr Cox. Cependant, dans les cas moins tranchés, le recours à un outil de prédiction du risque tel le registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) (JAMA 2004;291:2727-33) peut se révéler utile.

«Une mauvaise évaluation du risque conduit à la prestation de soins inefficaces et inadaptés», confirme le Dr Cox. L’examen du registre GRACE révèle d’ailleurs ce fait paradoxal et pourtant systématique : après la survenue d’un SCA, les patients à faible risque sont soumis à un cathétérisme cardiaque et à une éventuelle revascularisation plus souvent que les personnes à risque élevé. «Un nombre anormalement élevé de patients sont envoyés en salle de cathétérisme, alors qu’un traitement médical aurait probablement fait l’affaire.» Cette pratique a, à n’en pas douter, des conséquences tant économiques que cliniques, déplore le médecin.

Point de mire : les hémorragies

Un nouveau précepte s’impose dans la prise en charge des SCA : l’hémorragie est une complication fréquente et non négligeable, dont la prévention devrait importer tout autant que l’obtention d’un état antithrombotique. «Obnubilés par l’origine thrombotique des SCA, nous nous sommes employés à mettre au point des antithrombotiques de plus en plus efficaces. Or, ce qui ressort clairement depuis une année ou deux, c’est que nous avons négligé un des termes de l’équation : l’hémorragie. Pourtant, la prévention des hémorragies est aussi importante que celle de l’IM, et il est grand temps que nous en prenions conscience», fait remarquer le Dr Christopher Granger, professeur agrégé de médecine et codirecteur des essais cliniques, Duke (University) Clinical Research Institute, Durham, Caroline du Nord. Selon lui, on a sous-estimé l’importance des hémorragies en partie parce que les sujets qui y étaient fortement exposés ont été exclus des essais cliniques.

Les patients qui subissent une hémorragie à la suite du traitement d’un SCA sont plus exposés à une issue défavorable que les patients exempts d’hémorragie, et leur séjour à l’hôpital est plus long et plus coûteux. Selon une analyse récente, le taux de risque (hazard ratio) de survenue d’un décès, d’un IM et d’un ACV sur une période de 30 jours se situe respectivement à 5,37, à 4,44 et à 6,46 chez ces patients (Circulation 2006;114:774-82). «L’issue à long terme semble moins favorable lorsqu’il y a hémorragie. De deux choses l’une : soit qu’il y a un lien de cause à effet, soit que l’hémorragie est à tout le moins l’indicateur d’une issue à long terme défavorable», explique le Dr Granger.

Choix de l’antithrombotique

«Nous devons améliorer les résultats cliniques que nous obtenons chez les transfusés et mieux reconnaître les patients aptes à subir une transfusion. Soit, mais peut-être devrions-nous d’abord nous demander s’il est possible d’obtenir de meilleurs résultats cliniques en prévenant les hémorragies», poursuit le Dr Granger.

Il semble que oui, du moins à en juger par des études portant sur deux antithrombotiques récents, assortis d’un risque moindre de complications hémorragiques : le fondaparinux, inhibiteur du facteur Xa, et le bivalirudin, inhibiteur du facteur IIa. Dans leurs lignes directrices les plus récentes sur le traitement des SCA, l’American Heart Association/American College of Cardiology et la European Society of Cardiology recommandent explicitement la prise en compte du risque hémorragique lors du choix d’un antithrombotique. Le premier groupe souligne qu’en cas de risque élevé d’hémorragie, il vaut mieux opter pour le fondaparinux plutôt que pour l’énoxaparine. De même, le deuxième précise que l’énoxaparine devrait être réservée aux patients exposés à un faible risque d’hémorragie.

Les antithrombotiques généralement prescrits en cas de SCA sont l’héparine non fractionnée (HNF) et l’énoxaparine, héparine de bas poids moléculaire, rappelle le Dr Shamir Mehta, directeur de la cardiologie interventionnelle, Hamilton Health Sciences et professeur agrégé de médecine, McMaster University. Il convient néanmoins que les antithrombotiques synthétiques plus récents, tels que le fondaparinux et le bivalirudin, sont efficaces et offrent un profil d’innocuité plus avantageux que les héparines. Le fondaparinux, ajoute-t-il, présente d’autres avantages pratiques. En effet, il n’est pas métabolisé par le foie et ne se lie pas aux protéines. (La liaison de l’HNF aux protéines entraîne une variabilité interindividuelle appréciable de la concentration du médicament et de son effet, ce qui impose une surveillance fréquente.) De plus, il est pris une fois par jour, et aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les personnes âgées ou les insuffisants rénaux. Enfin, son action est rapidement réversible par l’administration de facteur VIIa.

Bienfaits attestés

Dans l’étude OASIS-5 (Fifth Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes, N Engl J Med 2006;354:1464-76), qui a réuni 20 078 patients ayant subi un SCA non ST+, on a démontré la non-infériorité du fondaparinux (2,5 mg/jour pendant un maximum de huit jours) par rapport à l’énoxaparine (1 mg/kg 2 f.p.j.; 1 f.p.j. chez les insuffisants rénaux) pour la diminution des décès/IM/récidives d’ischémie, des décès/IM et de la mortalité après neuf jours tant chez les sujets qui subissaient une intervention coronarienne percutanée (ICP) que chez les sujets soumis à un traitement moins invasif. Qui plus est, il a amené une baisse significative (17 %) de la mortalité toutes causes confondues après un mois (p=0,02) et une diminution significative des décès et des épisodes ischémiques après six mois. «Sur le plan de l’innocuité, les hémorragies importantes ont été moins nombreuses dans le groupe fondaparinux, l’écart s’étant établi à 48 % (2,2 % vs 4,1 %, p<0,001). En effet, les hémorragies mortelles, rétropéritonéales ou commandant une intervention chirurgicale de même que les transfusions ont été moins nombreuses, et de manière nettement significative», précise le Dr Mehta. Quant au taux d’hémorragies intracrâniennes, il était comparable dans les deux groupes. Les bienfaits sur le plan hémorragique se sont concrétisés rapidement, se sont accrus tout au long de la période de neuf jours et étaient toujours présents le 30e et le 180e jour, affirme le Dr Mehta. En outre, ils étaient manifestes même chez les sujets traités pendant moins de huit jours (Eur Heart J 2007;28[suppl]:résumé 187). Un nouveau compte rendu sur l’efficacité et l’innocuité du fondaparinux (J Am Coll Cardiol 2007;50:1742-51) confirme que le recul des hémorragies a été observé dès le premier jour du traitement. C’est chez les patients dont le score GRACE était le plus élevé que le fondaparinux a donné lieu à la réduction la plus marquée des hémorragies et de la mortalité (JACC 2006; 47[4supplA]:résumé 1018-223).

Traitement invasif

Environ 9000 des participants à l’étude OASIS-5 ont subi un cathétérisme cardiaque dans un délai de 72 heures et environ 6000 d’entre eux ont fait l’objet d’une ICP. Comparativement à l’énoxaparine, «le fondaparinux a réduit de moitié l’incidence des hémorragies importantes, et les valeurs du paramètre mixte décès/IM/ACV/hémorragie importante étaient nettement en faveur du fondaparinux», fait valoir le Dr Mehta. On a noté une baisse de 60 % des hémorragies chez les patients soumis à l’ICP le jour de la randomisation, puis une diminution supplémentaire lors de chaque jour subséquent. L’administration d’HNF en plus de l’énoxaparine lors de l’intervention n’a pas influé sur les résultats. Enfin, les complications au point d’accès vasculaire ont été moins nombreuses dans le groupe fondaparinux que dans le groupe énoxaparine.

Les résultats de l’étude OASIS-5 viennent étayer l’administration d’HNF comme traitement d’appoint lors de l’ICP, mesure préconisée par la plupart des cardiologues interventionnels, ajoute le Dr Mehta.

Cette étude confirme également les avantages du cathétérisme par voie radiale, observe le Dr Mehta. L’association abord radial-fondaparinux a presque ramené le taux d’hémorragie à un seuil «naturel». La voie fémorale avec fondaparinux a entraîné quant à elle un risque d’hémorragie équivalent à celui de l’association abord radial-énoxaparine. «Bref, si vous travaillez dans un établissement où on privilégie la voie radiale, vous pouvez réduire encore davantage l’incidence des hémorragies», fait remarquer le Dr Mehta.

Le Dr Mehta a décrit aux congressistes le protocole de son établissement pour le passage des patients sous fondaparinux de la salle d’urgence ou de la salle commune à la salle de cathétérisme. Les établissements qui interrompent l’administration d’énoxaparine six heures avant l’intervention peuvent appliquer ce même protocole à l’égard du nouvel agent. En cas d’ICP, on devrait prescrire de l’HNF à raison de 50 à 60 unités internationales par kilogramme, avec ou sans antagoniste de la glycoprotéine IIb/IIIa. Il souligne qu’on peut utiliser le bivalirudin au moment de l’ICP chez des patients traités précédemment par le fondaparinux. Après l’intervention, on peut retirer la gaine selon la marche à suivre usuelle. Par exemple, le retrait immédiat est possible si on a utilisé un dispositif de fermeture ou emprunté la voie radiale. Si l’on n’a recours à aucun dispositif de fermeture, il convient de retirer la gaine six heures après l’administration sous-cutanée de la dernière dose de fondaparinux, recommande le Dr Mehta.

D’après la séance approuvée par la SCC et le CCSC figurant ci-dessous :

«Prise en charge actuelle des syndromes coronariens aigus (SCA) : Intégrer à la pratique les nouvelles données probantes sur les traitements antithrombotiques»,samedi 20 octobre, 13 h à 16 h, salle 200A, 2e étage.