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Évolution de la prise en charge des maladies rhumatismales extra-articulaires

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 74e Assemblée annuelle de l’American College of Rheumatology et la 45e Assemblée annuelle de l’Association of Rheumatology Health Professionals

Atlanta, Géorgie / 7-11 novembre 2010

Conçu à l’origine pour le dépistage du rhumatisme psoriasique (RP) actif chez les patients atteints de psoriasis, le questionnaire PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation) est un outil validé que l’on met maintenant à l’essai pour l’évaluation de la réponse au traitement (Husni et al. J Am Acad Dermatol 2007;57:581-7; Dominguez et al. Arch Dermatol Res 2009;301:573-9). La Dre M. Elaine Husni, directrice adjointe de la rhumatologie et directrice de l’Arthritis and Musculoskeletal Center, Cleveland Clinic, Ohio, a présenté les premières données qui ont validé l’utilisation du questionnaire PASE pour le dépistage du RP et pour l’évaluation de l’effet du traitement dans le contexte d’un essai clinique comparatif.

PASE : Évaluation de la réponse au traitement

Le questionnaire PASE comporte 15 questions subdivisées en deux sous-scores, le premier comportant sept questions sur les symptômes et le second, huit questions sur la capacité fonctionnelle. La valeur-seuil du score total est de 47 : ainsi, un score =47 dénote un RP actif alors qu’un score <47 dénote l’absence de RP actif. La Dre Husni et ses collaborateurs ont demandé aux sujets de l’essai PRISTINE (Psoriasis Study to Assess Efficacy and Safety in Subjects Taking Etanercept 50 mg Once Weekly and Twice Weekly with Adjunct Therapy) de répondre au questionnaire au début de l’étude, puis après 12 semaines de traitement. Dans le cadre de cette étude, 273 adultes atteints de psoriasis modéré ou sévère ont été randomisés de façon à recevoir 50 mg d’étanercept 1 ou 2 fois par semaine pendant 12 semaines (phase à double insu), après quoi tous les patients recevaient 50 mg 1 fois par semaine pendant 12 semaines supplémentaires (phase ouverte) (Strohal et al. J Invest Dermatol 2010;130:70, résumé 404).

Au départ, 31 % des patients faisaient état d’antécédents de RP et 25 % avaient un score PASE total =47, qui témoigne de la présence d’un RP actif. Après 12 semaines de traitement, le pourcentage de patients ayant un score PASE total =47 avait diminué dans les deux groupes de traitement et il n’y avait aucune différence significative entre eux. Par ailleurs, les chercheurs ont observé une amélioration significative des sous-scores PASE médians pour les symptômes et la capacité fonctionnelle dans les deux groupes (p<0,01 au sein de chaque groupe). La variation médiane du score total se chiffrait à -6,6 % dans le groupe traité 2 fois/semaine et à -10,0 % dans le groupe traité 1 fois/semaine. Ces résultats ont confirmé ceux de l’étude PRESTA (Psoriasis Randomized Etanercept Study in Subjects with Psoriatic Arthritis), à savoir que les deux schémas avaient donné lieu à une amélioration comparable sur le plan articulaire. Cela dit, comme l’a confirmé la Dre Husni, «d’autres études s’imposent pour que l’on puisse déterminer si la variation du taux d’un biomarqueur tel que la CRP, du sommeil ou de la fatigue est corrélée avec celle du score PASE chez les patients atteints de RP qui répondent au traitement.

Nouveaux scores d’activité de la maladie proposés

Deux scores mixtes d’activité de la maladie ont été proposés récemment pour l’évaluation de la capacité fonctionnelle chez les patients atteints de RP : le CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index) (Mumtaz et al. Ann Rheum Dis publié en ligne le 29 novembre 2010) et le DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) (Nell-Duxneuner et al. Ann Rheum Dis 2010;69:546-9). Selon une analyse qui visait à comparer leur utilité à partir des données de l’étude PRESTA, ces deux scores sont tous deux efficaces pour mesurer la réponse au traitement chez ces patients, mais le CPDAI permet d’analyser la réponse sous un plus grand angle. Les résultats de l’analyse ont été présentés par le Pr Oliver M. FitzGerald, St. Vincent’s University Hospital et Conway Institute, University College Dublin, Irlande. «Les données de l’étude PRESTA nous donnaient une bonne occasion d’évaluer les deux scores mixtes dans le RP», note le Pr FitzGerald.

PRESTA a été la première étude menée à double insu avec randomisation à évaluer l’innocuité et l’efficacité de deux doses d’étanercept dans le traitement des lésions cutanées et articulaires chez des patients atteints de psoriasis et de RP actif. Le RP actif se définissait par la présence de =2 articulations tuméfiées, de =2 articulations sensibles/douloureuses et de douleurs articulaires rapportées par le sujet depuis =3 mois et par l’absence du facteur rhumatoïde dans le sérum au cours des 6 mois précédents. Pour être admissibles à l’étude, les patients devaient souffrir d’un psoriasis en plaques stable sur le plan clinique (=10 % de la surface corporelle) et de sévérité au moins «modérée» selon l’autoévaluation globale du sujet. En tout, 752 patients ont été randomisés de façon à recevoir de l’étanercept par voie sous-cutanée à raison de 50 mg 2 fois/semaine ou 1 fois/semaine pendant 12 semaines, après quoi ils recevaient 50 mg d’étanercept 1 fois/semaine pendant 12 semaines supplémentaires.

Chez tous les patients, les symptômes du RP se sont améliorés de manière significative, peu importe leur groupe de traitement (Sterry et al. BMJ 2010;340:c147). Au chapitre de l’amélioration du score PASI, la supériorité du traitement 2 fois/semaine était significative, mais les deux schémas étaient comparables sur le plan de l’atteinte des critères de réponse au traitement de l’American College of Rheumatology (ACR).

À partir des données initiales de l’étude, puis des données à 12 et à 24 semaines, le Pr FitzGerald et ses collaborateurs ont calculé le score CPDAI à partir de quatre rubriques : articulations (nombre d’articulations tuméfiées : 66; nombre d’articulations douloureuses : 68), score HAQ (Health Assessment Questionnaire); peau (score PASI), qualité de vie (DLQI [Dermatology Life Quality Index]); dactylites (0 à 3 par doigt/orteil); et enthésites (nombre de tendons présentant des signes d’inflammation mesurés au niveau des deux tendons d’Achille et des deux aponévroses plantaires [0 à 4]. Le score DAPSA représentait la somme de cinq éléments : évaluation globale du sujet (0 à 10 sur une échelle visuelle analogique [EVA]); évaluation initiale de la douleur par le sujet (0 à 10 sur une EVA); nombre d’articulations tuméfiées; nombre d’articulations douloureuses; et taux de protéine C-réactive (CRP).

Les scores CPDAI et DAPSA – calculés à partir des données initiales, puis à 12 et à 24 semaines – ont pu tous deux faire ressortir une réponse au traitement dans les deux groupes (p<0,0001 dans tous les cas). Cependant, seul le score CPDAI a pu faire ressortir une différence entre les deux doses d’étanercept quant à la réponse globale au traitement à 12 semaines (p=0,0492), souligne le Pr FitzGerald. Ni un score ni l’autre n’a pu faire ressortir de réponse au traitement à 24 semaines. Toutes les rubriques ont contribué à la variabilité des données du CPDAI, mais c’est la contribution des dactylites et des enthésites qui a été la plus significative. Dans le cas du score DAPSA, ce sont les scores articulaires qui ont contribué le plus à la variabilité des données. Les éléments dont la variation a été corrélée le plus significativement avec la variation du score CPDAI par rapport au score initial étaient les enthésites, le score DAS 28, le score HAQ, les dactylites et le DLQI. Dans le cas du score DAPSA, on a observé une corrélation significative entre la variation du score et celle des cinq éléments.

Les chercheurs en ont conclu que le score CPDAI était le seul des deux scores mixtes évalués qui pouvait déterminer à la fois la réponse articulaire au traitement et la réponse d’autres éléments considérés comme importants pour l’évaluation appropriée des sujets atteints de RP, comme la peau, les enthésites et les dactylites. Le score DAPSA, en revanche, permet principalement d’évaluer l’activité de la maladie au niveau des articulations.

Uvéite chez les patients atteints d’arthrite juvénile idiopathique

Une uvéite survient chez 10 % des patients atteints d’arthrite juvénile idiopathique (AJI) polyarticulaire. Les corticostéroïdes topiques demeurent le traitement de première intention; s’ajoute ensuite un agent de rémission comme le méthotrexate (MTX) ou la cyclosporine, après quoi on passe à un anti-TNF en cas de résistance au traitement. De nouvelles données tirées du registre allemand sur l’étanercept indiquent que l’association étanercept+MTX est le traitement le plus efficace pour la prévention des uvéites récidivantes chez les patients atteints d’AJI, souligne le Dr Ivan Foeldvari, Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Allemagne. Des essais dans lesquels l’étanercept était comparé à un placebo avaient généré des résultats contradictoires, précise-t-il au passage, et une étude rétrospective avait révélé que le nombre d’uvéites n’avait pas varié significativement avant et après le traitement (Schmeling H, Horneff G. Rheumatology [Oxford] 2005;44:1008-11).

Le registre allemand sur l’étanercept a vu le jour en 2001. Il avait pour objectif de surveiller l’usage de l’étanercept chez les enfants atteints d’AJI qui étaient traités dans des établissements de soins pédiatriques en Allemagne et en Autriche (Horneff et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1638-44). Le Dr Foeldvari et ses collaborateurs se sont penchés sur la prévalence et l’incidence de l’uvéite, et ont évalué divers traitements chez 868 patients. Ces traitements étaient les suivants : étanercept seul; étanercept+corticostéroïde; étanercept+MTX; étanercept+MTX+corticostéroïde; étanercept+autre agent de rémission; étanercept+autre agent de rémission+corticostéroïde; ou étanercept+MTX+autre agent de rémission+corticostéroïde. Les autres agents de rémission étaient habituellement le léflunomide ou la sulfasalazine. Les schémas les plus utilisés étaient étanercept+MTX (n=246) et étanercept+corticostéroïde (n=290).

Au fil du traitement, les taux les plus faibles d’uvéite (2 %) ont été enregistrés dans les groupes étanercept+MTX et étanercept+MTX+corticostéroïde. Ces pourcentages se traduisent par des taux de nouveaux cas d’uvéite de 0,9/100 années-patients dans les groupes recevant une association et de 3,5/100 années-patients dans le groupe étanercept seul. «Fait intéressant, les autres agents de rémission n’ont pas eu le même effet protecteur que l’étanercept contre l’uvéite», souligne le Dr Foeldvari. Le délai d’apparition d’un nouveau cas d’uvéite était significativement plus long chez les enfants recevant une association que chez les enfants recevant l’étanercept seul. «Ces données semblent indiquer que le MTX et l’étanercept peuvent prévenir l’apparition d’une uvéite chez certains patients. Aux patients ayant des antécédents d’uvéite on devrait administrer l’association étanercept+MTX afin de prévenir les récidives», conclut-il.

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